Medicina.:.Bulimia

Introdução


Os transtornos alimentares são aqueles que tem como características marcante a perturbação no comportamento alimentar. Dentre eles vamos estudar de forma mais detalhada a Bulimia Nervosa
Se um indivíduo vem ingerindo, mais de duas vezes por semana, um grande número de alimentos num curto espaço de tempo, e se ainda esses episódios ocorrerem a três meses, sendo essa prática usa de meios não muito adequados para não apresentar ganho de peso como: vômito induzido, uso de purgantes (laxantes e diuréticos), prática de ginástica excessiva, pois tem uma extrema preocupação com sua forma física. O diagnóstico certamente será de Bulimia Nervosa.
Esses distúrbios têm crescido muito nos últimos anos, fato que pode estar relacionado com grandes interesses econômicos, como a indústria do emagrecimento e os meios de comunicação, que vendem a imagem de que para ter um corpo perfeito é necessário ser magro. As pessoas buscam esse objetivo a qualquer custo e acabam pagando, no final das contas, um preço muito alto .

Histórico


A Bulimia começou a ser mais estudada a partir de 1940, quando foi descrita junto com a anorexia. Russel teve uma participação marcante nessa época, pois desenvolveu um trabalho que se tornou muito importante na caracterização da Bulimia Nervosa, e nas histórias dos transtornos alimentares em geral.
A partir dos anos 60 começou a crescer o interesse pelos transtornos alimentares no campo da pesquisa e no público de maneira geral; com o aumento de divulgação da mídia, a ocorrência em pessoas famosas e a maior valorização da forma física.
A Bulimia não tinha sido reconhecida como um transtorno psiquiátrico até os anos 70, sendo que apareceu no Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais III (DSM III) somente nos anos 80.
A partir daí, houve uma maior conscientização deste transtorno e o aprimoramento das técnicas do diagnóstico e dos métodos de tratamento.



Conceituação e Características Clínicas


Segundo o DSM IV, a Bulimia Nervosa caracteriza-se pela ingestão recorrente de grandes quantidades de alimentos, onde o binge-eating (comer compulsivamente) tem que ocorrer pelo menos duas vezes por semana nos últimos três meses. Sendo ainda, acompanhados por um sentimento de culpa e de falta de controle. O indivíduo apresenta também comportamentos compensatórios recorrentes, tais como: vômitos auto-induzidos, uso de laxantes ou diuréticos, regimes rígidos, jejum ou exercícios vigorosos para evitar ganho de peso. Existe normalmente existe uma preocupação persistente e exagerada com a forma física.
Durante o ataque são ingeridos em torno de 2000 kcal, embora já tenha sido relatada a ingestão de mais de 6000 kcal. Os alimentos mais utilizados durante estes ataques tem alto teor de carboidratos e gordura como, por exemplo, sorvete, pães, doces etc.. Os alimentos são ingeridos secreta e rapidamente, às vezes sequer é mastigado, sendo que na maioria das vezes o indivíduo nem sente o gosto do alimento.
O vômito é um dos comportamentos compensatórios utilizados, geralmente é induzido pela colocação do dedo na garganta, embora com o passar do tempo, os vômitos tornam-se reflexos. Essa prática diminui a dor abdominal e a sensação de inchação, permitindo que o indivíduo continue comendo sem medo de ganhar peso.
O DSM IV acrescenta ainda dois tipos de Bulimia, o subtipo purgativo e o não purgativo.
O subtipo purgativo caracteriza-se pelo fato de métodos como o vômito induzido e o uso inadequado de laxantes e diuréticos serem usados para compensar a ingestão de grandes quantidades de alimento.
O uso inadequado de laxantes, pode causar problemas estomacais e digestivos, além do perigo de causar a desidratação, falta de potássio no organismo do indivíduo.
O subtipo não purgativo é aquele no qual os métodos compensatórios utilizados são: o jejum prolongado, ou ainda a prática excessiva de exercícios físicos, porém sem fazer uso da purgação e nem chegando a induzir o vômito após um episódio de binge-eating .
Alguns sintomas podem ser notados no indivíduo bulêmico, tais como: fadiga, dor de cabeça, constipações, inchaços, dores abdominais, ciclos menstruais irregulares, erosão do esmalte dentário, machucados nas mãos e nos dedos causados pela indução do vômito.
Pode ainda apresentar episódios de Tricotilomia (arrancar os próprios cabelos) e Tricolofagia (comê-los), e episódios de Cleptomania e de Depressão.


















Etiologia


A Bulimia se desenvolve a partir de alguns fatores, como os que são descritos abaixo:

Fatores Biológicos:
Foram feitas entrevistas clínicas e testes de personalidade com 2.163 gêmeos idênticos e fraternos. Dentre as gêmeos do sexo feminino foi percebido que a hereditariedade do binge-eating ( comer compulsivamente) é muito alta.
De acordo com um estudo retirado da Internet, quando uma das gêmeas monozigóticas, ou seja idênticas, desenvolve Bulimia, a chance da outra também vir a desenvolver é de 23%, essa porcentagem é 8 vezes maior do que a da população em geral.
Já para gêmeas dizigóticas, ou seja fraternas, a possibilidade da outra vir a desenvolver é de 9%, sendo 3 vezes maior do que a taxa para a população em geral.
Outras pesquisas apontaram que os níveis de endorfina plasmática estão aumentados em alguns pacientes com Bulimia Nervosa, que vomitam, levando a possibilidade de que os sentimentos de bem estar experimentados por alguns deles após o vômito, possam ser mediados por aumento nos níveis de endorfinas.

Fatores Sociais:
O contexto social em que o indivíduo está inserido influencia seu auto conceito, temos como exemplo a mídia, que veicula a imagem de que para ser bonita e feliz é necessário estar com um corpo magro, criando assim uma pressão para que as pessoas tentem se adequar a este padrão.


Fatores Familiares:
Em uma pesquisa retirada da Internet, foi constatado que os indivíduos que desenvolvem Bulimia pertencem a uma família que em geral dá extrema importância à aparência. Ao menos um dos pais é muito exigente e crítico com relação aos filhos, são aqueles pais que comparam seus filhos entre si, e o indivíduo que posteriormente vem a desenvolver Bulimia é, normalmente, o mais desvalorizado.
Nessas famílias ocorre muita proteção por parte dos pais, pois estes não dão autonomia aos filhos, sendo na maior parte do tempo rígidos a mudanças, apresentando dificuldades em aceitar o crescimento do indivíduo. Há ainda uma dificuldade na comunicação e expressão dos sentimentos, o que dificulta ainda mais a solução do problema.

Fatores Psicológicos:
Os indivíduos com tendência a desenvolver Bulimia, são auto críticos, perfeccionistas e sensíveis a críticas, o que os deixam vulneráveis às pressões sociais. Usualmente esses indivíduos tem baixa auto estima e têm algum quadro de ansiedade.
Pacientes com Bulimia apresentam dificuldades em controlar seus impulsos, o que pode levar a dependência em substâncias, como por exemplo o álcool, além de comer compulsivamente e induzir a purgação; sendo que as duas últimas são características marcantes desse transtorno alimentar.







Epidemiologia


A Bulimia é um transtorno difícil de ser detectado, pois a maioria dos pacientes não se consideram doentes, ou ocultam seus sintomas por vergonha. Contudo, as estimativas de Bulimia Nervosa variam de 1 a 3% das mulheres adolescentes e no início da vida adulta, conforme está descrito no Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais IV (DSM IV).
Em crianças a ocorrência é baixa, sendo que foram detectados apenas 70 casos nos últimos 5 anos.
Em homens a Bulimia é rara, sendo que varia de 4 a 13% da população total de pacientes que apresentaram o transtorno. A idade média de aparecimento em homens é de 21 a 24 anos de idade.
A maior incidência é em mulheres ( mais de 90%) das classes média e alta, sendo mais freqüente na raça branca. Pessoas com profissão ou atividades que valorizam a forma física – por exemplo, modelos, bailarinas e atletas – são mais suscetíveis. A Bulimia parece ser bem mais prevalente em sociedades industrializadas, onde há abundância de alimentos e onde a beleza está associada à magreza ( Estados Unidos da América, Canadá, Europa, etc.)
Em uma pesquisa realizada nos E.U.A. com 2000 mulheres ( estudantes do colegial) em 1986, foi percebido que um número próximo de 5% dessa população já teve algum transtorno alimentar e aproximadamente 4% dessa população admitiram ter sintomas de Bulimia.













Diagnóstico Diferencial e Comorbidade


O diagnóstico da Bulimia Nervosa não deve ser feito se os comportamentos de compulsão e purgação não forem exibidos com freqüência, e ocorrerem exclusivamente durante episódios de Anorexia Nervosa. Neste caso o diagnóstico seria sem dúvida de Anorexia.
Aproximadamente 40% dos pacientes que desenvolveram Bulimia, já tiveram um episódio de Anorexia, embora a ocorrência de Bulimia seja, pelo menos, duas ou três vezes mais comum que a Anorexia.
Outra característica que diferencia de forma marcante a Anorexia da Bulimia, é que os anoréticos apresentam grande perda de peso, além do desejo de estar sempre reduzindo ainda mais o seu peso, enquanto que os bulímicos transformam o ato de comer numa forma de adquirir uma satisfação psicológica e biológica, pois comer reduz a ansiedade do indivíduo, o que também é uma forma de obtenção de prazer – satisfação psicológica- e biologicamente satisfaz suas necessidades físicas.
O médico deve ter certeza de que o paciente não possui nenhuma doença neurológica como, por exemplo, epilepsia, tumores no Sistema Nervoso Central, Síndrome de Kleine-Levin, ou ainda Síndrome de Kluver-Bucyr. As características dessa última são: agnosia visual, lamber e morder complusivos, o indivíduo leva os objetos à boca, incapacidade de ignorar qualquer estímulo, placidez, hipersexualidade, hábitos alimentares alterados, principalmente a hiperfagia - esta Síndrome é rara - e dificilmente seu diagnóstico é confundido com o de Bulimia. A síndrome de Kleine-Levin caracteriza-se por hipersonia periódica, que dura de duas a três semanas, e ainda hiperfagia. Esta síndrome ocorre mais com homens.
Os pacientes com Transtornos de Borderline, às vezes tem episódios de compulsão alimentar, porém este ato está associado com outras características do transtorno.
Outro transtorno que pode ser diferenciado de Bulimia, é o Transtorno de Humor, o qual é difícil definir se aparece antes ou após os episódios que caracterizam o quadro bulêmico, uma vez que eles podem se desenvolver ao mesmo tempo. Muitas vezes a diferenciação só pode ser feita após a recuperação parcial do indivíduo.
O Transtorno Disfórmico Corporal só deve ser considerado se a distorção de percepção do paciente não está ligada somente ao forma e tamanho do corpo, por exemplo, a preocupação de que um dos olhos não esteja simétrico ao outro.
Alguns distúrbios gastro intestinais, que podem ser sérios ou até mesmo fatais, ocorrem associados à Bulimia, como dilatação gástrica aguda inclusive com a possibilidade de ruptura, hipertrofia de parótidas, desgaste do esmalte dentário, esofagite, ruptura esofagiana, esvaziamento gástrico intestinal, Síndrome do Cólon irritável, hipopotassemia, que ocorre com alguma freqüência, por estar associada aos vômitos crônicos e ao uso de diuréticos e laxantes.
A Bulimia pode ocorrer, ainda, em pacientes com altas taxas do Transtorno de Controle dos Impulsos. Pode co-existir com a dependência de álcool, Transtorno Bipolar l, Transtornos Dissociativos , histórias de Abuso Sexual, Transtorno Depressivo, e ainda alguma história de Obesidade na vida do indivíduo.
Um terço dos pacientes com Bulimia apresentam Sazonalidade, ou seja, a Bulimia é mais forte no inverno e nos dias nublados, com pouco luminosidade.
Mulheres diabéticas evitam o ganho de peso após um episódio de binge-eating, diminuindo a dose de insulina.



Tratamento


Tratamento cognitivo Comportamental:

O tratamento Cognitivo Comportamental para os distúrbios alimentares é baseado num grupo de itens, que são usados de maneira individual, pois leva-se em consideração as particularidades de cada paciente. Os principais objetivos deste tratamento, no caso da Bulimia, consiste na interrupção do círculo vicioso, que é formado pela ingestão de grandes quantidades de alimento, seguido pela indução do vômito; para isso utiliza-se como estratégia: dar informações ao indivíduo sobre nutrição e computação de ordem médica provocadas pela indução do vômito ou uso de purgativos, pedir ao paciente que se vigie, através de um registro que deverá conter o local, horário, tipo e quantidade de alimento consumido e também, a ocorrência de binges, além de introduzir uma dieta adequada e introduzir técnicas que orientem o paciente, para que ele direcione sua ansiedade para outros comportamentos que não sejam os comportamentos purgativos.
Um outro objetivo deste tratamento é justamente reduzir a culpa que ligada aos binges, portanto orienta-se o indivíduo no sentido de que ele reconheça e entenda os sentimentos desagradáveis. O indivíduo é também estimulado a aumento do círculo de amizades, desenvolver a auto-estima, a auto-confiança, a elaboração do sentimento de culpa e a discussão sobre outros conflitos que podem ser desencadeados do quadro bulêmico.
Em casos mais graves ( quando percebe-se que o indivíduo corre risco de vida), recomenda-se a internação, sempre acompanhada de um tratamento terapêutico.
Por fim, podemos considerar ainda a utilização de psicoterapia de grupo.
Lacey é defensor desta idéia, pois acha que o grupo passa segurança e assim o indivíduo começa a explorar suas idéias e pensamentos e remove sentimentos de isolamento.


Tratamento Hospitalar:

A estrutura hospitalar é importante, pois facilita o estabelecimento de uma dieta regular, balanceada e a melhor supervisão dos comportamentos inadequados.
Os programas de tratamento em hospitais costumam usar no início técnicas comportamentais e restritivas, onde o indivíduo ganha recompensas a medida em que estabiliza seu peso e que consegue controlar o uso de métodos purgativos.
Existem reforçadores imediatos como, por exemplo, participação em determinadas atividades do hospital se apenas um número X de calorias for consumida, e reforçadores de longo prazo, como, receber visitas quando deixa de exibir métodos de purgação.
À medida que os hábitos alimentares melhoram, é dada ao paciente maior autonomia e ele pode, por exemplo, escolher suas próprias refeições, sendo também incentivado a comer fora do hospital, sozinho, com a família ou com os outros amigos.
Vários hospitais promovem, ainda, atividades em grupo. Esse procedimento age diminuindo o sentimento de solidão e a ansiedade social, além de dar ao indivíduo um feedback de seu comportamento.
Quando o paciente faz a transição para o tratamento ambulatorial, é necessário atenção, pois o indivíduo volta a ter contato com os estímulos externos. Porém se este processo de transição for realizado de forma gradual e com a ajuda da família, existirá uma possibilidade maior de se manter os ganhos já alcançados.


Envolvimento Familiar:

A colaboração da família no tratamento pode agir como um facilitador de mudanças no comportamento do indivíduo. Para isso discute-se de que forma o transtorno influi na relação entre os membros da família.
O objetivo deste tratamento é aumentar a comunicação, corrigir as percepções distorcidas, melhorar as formas de se solucionar os conflitos e fazer com que os membros da família respeitem o limite uns dos outros e suas diferenças individuais, facilitando então o processo de independência do paciente.


Tratamento medicamentoso:

A principal hipótese para explicar as causas químicas dos transtornos alimentares seria a diminuição da produção da serotonina, neurotransmissor (transmite informações entre as células) responsável pela regulação do comportamento alimentar. Dependendo do receptor, localizado na membrana
da célula nervosa, ao qual a serotonina vai se ligar, a necessidade de se alimentar pode ser inibida ou estimulada.
No caso dos transtornos alimentares, a Bulimia nervosa, predominam os receptores que levam a uma diminuição da vontade de comer.


O mais novo medicamento aprovado pelo FDA (Food and Drug Administration) é o Prozac (fluoxetine), o qual inibe a recaptação de serotonina nas terminações sinápticas.

1) Indicações:
Em Bulimia, Prozac vem mostrando uma redução significante do episódio de comer compulsivamente.

2) Dosagem:
Adultos: a dosagem recomendada é de 60 mg/dia, embora estudos mostram que doses menores também podem ser eficazes.
Crianças: o tratamento seguro e eficaz em pacientes com menos de 18 anos de idade, ainda não foi administrado.

3) Precauções:
Ansiedade e Insônia:
Durante o período de tratamento, a ansiedade e a insônia foram notados em 10 a 15% dos pacientes. Esses sintomas foram a causa de 5% das pessoas interromperem o tratamento.

Mudança de Peso:
A perda significativa de peso pode ser um resultado não muito desejado no tratamento com Fluoxetine.

4) Efeitos Colaterais:
Em uma pesquisa retirada da Internet, Prozac foi receitado para 5.600 pessoas. Aproximadamente 4% destas desenvolveram erupções na pele e/ou urticária. Embora esses eventos sejam raros, eles podem se tronar sérios, envolvendo os pulmões, os rins ou ainda o fígado. Uma vez constatada a aparição de erupções na pele ou alguma outro tipo de alergia, na qual etiologia não pode ser identificada, deve-se interromper o uso de Prozac. Em pacientes que já tiveram alguma história de reação alérgica, deve-se ter um cuidado especial com o medicamento.

5) Overdose:
Náuseas ou vômitos são proeminentes em overdoses, incluindo doses altas de fluoxetine.
É recomendado que o indivíduo fique em um lugar ventilado. O carvão ativado, que pode ser usado com Sorbitol, é tão ou mais efetivo que a lavagem estomacal.
Deve-se monitorar as funções cardíacas e vitais do paciente.
Não existem antídotos específicos para Fluoxetine.
As partes ativas do Prozac demoram de 1 a 2 meses para serem eliminadas do organismo.
O fígado pode afetar a eliminação pelo organismo: em pacientes com cirroses causada pelo alcoolismo, a eliminação de Fluoxetine foi prolongada. Isso denota que o uso de Prozac deve ser administrado com cautela.

Entrevista


Realizada com a Psicóloga Neide Colleti Bruno, CRP n.º 067-6780-1


Por que existem mais mulheres do que homens que desenvolvem Bulimia?
“ Eu vejo assim, curiosamente eu trabalhei com emagrecimento, a parte psicológica, mental do emagrecimento, da dificuldade da pessoa para emagrecer e neste tempo, meu trabalho era muito focado, o que eu pude observar é realmente isso, como a fobia de dirigir, raramente você vê um homem, não existe, eu tenho 22 anos de consultório e não tive nenhum caso de fobia de trânsito que viesse buscar tratamento (homem). Tanto a fobia de dirigir quanto a Bulimia é mais comum em mulher. E no caso da Bulimia é essa perfeição, é o corpo perfeito, é essa coisa toda de ter que manter o peso, é esse culto ao corpo, que não é nem um pouco positivo a gente sabe, eu trabalhei muito nessa área, a gente vê cada aberração, primeiro uma desinformação muito grande, você vê, querem emagrecer 10 quilos em uma semana, não dá para acreditar que tenha uma coisa dessas e tudo isso para que tenha um corpo perfeito, você tem que ser magra, esquelética, eu falo que é aquele peso da Barbie, porque se não é anormal quando a gente fala de peso tem o peso factível, é o peso da pessoa, e o peso ideal que não é aquele que você está dentro das normas de saúde, mas aquele que você se sente bem física, visual e cinestesicamente, quando a pessoa não incorpora isso, não sabe fazer esse ajuste, vamos dizer assim, como é que eu me sinto bem, ela vai buscar uma forma de emagrecimento, o corpo trabalha com um mecanismo de auto-compensação, não adianta, se faltou alguma coisa ele vai buscar de alguma forma, então vem uma vontade de comer e essa pessoa passa a comer, e o que acontece, esse é um problema genético, o objetivo é a nutrição corporal, e se a pessoa mexe com esse mecanismo – por isso é tão longo o tratamento- mexe nesse programa que é genético, se a pessoa mexe com isso ela perde seu limite de saciedade, “comi, estou me sentindo satisfeita, agora meu organismo já digeriu...vou comer de novo” ela tem no final a sensação de saciedade, na Bulimia a pessoa perde esse controle completamente, ela come come come, é genético, ela come porque tem fome, se alimenta e não deixa de engordar. Pois bem é o componente cultural que faz com que as mulheres apresentem mais esse problema, porque somos vítimas do peso.”

Podemos dizer que existe um fator desencadeante para o surgimento do transtorno ?
“Alguma coisa que mexa, que desestabiliza, então ela começa a apresentar esse problema. Eu vejo, existe um fator determinante, já existe uma predisposição, às vezes o fator não é tão evidente, a pessoa já tem uma estrutura, e se brigar com o namorado, perder o emprego, então se a pessoa já tinha uma predisposição e desenvolve o transtorno. Porém houve casos de literatura que o comportamento vai surgindo aos poucos não acontece de repente, não houve um fator desencadeante, o fator é toda a dinâmica em que a pessoa vive, geralmente nestes casos é uma dinâmica familiar muito complicada.”

A senhora acredita em pré-disposição genética?
“Não sei se há, não tenho essa informação, genético é uma predisposição, como nós sabemos para esquizofrenia e até para depressão alguma coisa assim, não tenho informação a respeito disso. Mas acredito que não. Quando você diz ter pessoas próximas, pode ser mais por modelagem, por aprendizagem, nós sabemos que o medo de barata vem da vó, bisavó, como as fobias e outros distúrbios também. Por que o que é o distúrbio? Deixando de lado a hereditariedade, é como a criança aprende a responder, a lidar com as emoções e responder aos estímulos externos, tem uma parte aí que a gente tem que dar importância, que é a aprendizagem, modelos que são próximos, modelos que muitas vezes vem de uma identificação, por exemplo, a Barbie, então aí pode surgir a Bulimia.”

Quais os sintomas mais freqüentes de Bulimia, que apareceram nos casos que a senhora tratou ?
“Quase sempre, nas experiências que eu tive, a pessoa foi trazida pela família, não é próprio a pessoa vir pedir ajuda, um “help”. Primeiro porque nós temos que pensar que em todos os distúrbios que se manifestam através do somático, isso tem uma função para a pessoa.
No caso de uma jovem que eu tive, ela foi trazida pela família. Geneticamente ela tinha uma predisposição muito grande para a obesidade, a família do pai era obesa, da mãe não, mas ela herdou os genes do pai, ela tinha muita dificuldade em manter seu peso, ela estava com 30 quilos e pouco. O pai se chocava, porque seus amigos ficam com boatos de que ela está com AIDS, e essa história toda...ela relutou porque para ela...ela achava que ia conseguir se manter magra através da privação e depois detonando a geladeira e tinha a função principal, era enfrentar o pai, era a coisa da autoridade, ela tinha descendência alemã, então a coisa era muito rígida, e nessa família o que eu observei é que tudo se relacionava a alimentação, na linha do tempo, lá no passado, essa garotinha já tinha brigas homéricas com a mãe porque não queria levar lanche para a escola, a mãe colocava na lancheira e quando voltava da escola, a mãe ia verificar se ela tinha comido, e a menina não tinha comido, não tinha nada a ver com o problema de peso até então , pois ela era uma garotinha de 5, 6 anos. Já era a forma dela contrariar a autoridade parental, somatizando a problemática familiar. Ela era louca, a doente quando todo mundo ali estava precisando de um “help”.”

Em sua experiência qual o transtorno que mais aparece associado à Bulimia? Por que ?
“A depressão, por ser uma auto destruição...”

6) Em qual estágio de desenvolvimento do transtorno as pessoas costumam procurar ajuda ?
“A água já está no raso...quando as pessoas procuram terapia, não é só num país como o nosso em que não existe prevenção. Você não vê a pessoa te procurar e dizer “eu quero mudar, me fortalecer..” ou seja a prevenção.., então no caso de Bulimia, muitas famílias quando vai já está tarde, a pessoa já emagreceu. Normalmente os pacientes já estão com a parte biológica arrasada.”

7) Qual a abordagem que a senhora trabalha?
“Meu trabalho é muito focado, corpo mente, inclusive escrito junto, o que eu uso mais, a minha linha mestra, eu já passei por bioenergética, atualmente a minha linha mestra é a Neurolingüística, trabalha o programa da pessoa ..”

8) Quais as técnicas de intervenção dessa abordagem?
“Eu trabalho com a Neurolingüística, que lida com uma “programação”, então nós fazemos alguns exercícios onde a pessoa volta em seu passado mentalmente, e então eu proponho a ela que pense o que faria se estivesse lá novamente, nisso ela “muda” seu passado e com isso aprende a viver melhor.”

9) Qual a média do tempo usado no tratamento ?
“ O tratamento é longo, depende do paciente, como ele progride, isso é particular...mas na maioria das vezes demora...”

10) Sabemos que hoje em dia o medicamento aprovado para tratamento de Bulimia é o Prozac. Em sua opinião, quais seriam as vantagens e des-
vantagens do uso desse medicamento?
“Para algumas pessoas dá resultado a nível de peso, na perda da peso, inclusive ele é indicado por alguns médicos com o intuito de emagrecer, mas ele é um anti-depressivo e para algumas pessoas tem efeito de emagrecer e outras não. Essa moça que eu citei para vocês já tinha danos no aparelho digestivo e ela fez uso do Prozac e foi muito bom.”

11) Tendo em vista sua experiência, como a família pode ajudar no tratamento de um indivíduo bulêmico? Isso vem acontecendo na maioria dos casos?
“Na maioria das vezes a família atrapalha...a gente tem que pensar sempre no sujeito-problema, ele é o que somatiza, isso não quer dizer que ele é o mais comprometido, às vezes nem é; ele é aquele que tem coragem, que vai, que faz, que desafia, que vai procurar terapia, encontrar uma família que ajude é um sonho.”




Conclusão


Com base em toda pesquisa que foi realizada, concluímos que a Bulimia Nervosa é um transtorno que tem se tornado cada vez mais freqüente
A sociedade em que vivemos, tem privilegiado, cada dia mais, um padrão de beleza no qual a figura de destaque é aquela que ostenta um corpo magro. Esse padrão de beleza é mantido por interesses econômicos por parte das indústrias do emagrecimento, através dos meios de comunicação, que vendem a idéia de que sucesso e felicidade, só podem ser alcançados se a pessoa tiver determinada forma física.
Ao mesmo tempo é lançado no mercado um número grande de produtos de alto valor calórico e de rápido consumo, os quais estão presentes na alimentação cotidiana dos indivíduos, por diversas razões, das quais podemos destacar a falta de tempo para fazer uma refeição balanceada, saudável.
A procura por esse tipo de alimento, faz grande parte da população ter complicações com o próprio peso, levando ao desenvolvimento de transtornos como a Bulimia.
Concluímos, ainda, que a Psicologia pode agir no sentido de mostrar às pessoas que, para alcançarem seus objetivos, não é necessário estar dentro de padrões rígidos, estabelecidos pela cultura na qual estamos inseridos, mas que é preciso respeitar nossos próprios limites.














Bibliografia


KAPLAN, Harold. I.; SADOC J.; GREEB, Jack A.; Compêndio de Psiquiatria, Ciências do Comportamento e Psiquiatria Clínica, 7ª edição, Editora Artes Médicas, Porto Alegre – RS, 1997.

RANGÉ, B.; Psicoterapia Comportamental e Cognitiva de Transtornos Psiquiátricos, Editorial Psy II, Campinas – SP, 1998.

NASIO, J. D.; Nos Limites da Transferência, Editora Papirus, Campinas – SP, 1987.

CID 10: Catálogo Internacional das Doenças, Descrições Clínicas e Diretrizes Diagnósticas, Editora Artes Médicas, Porto Alegre – RS, 1995.

Manual Diagnóstico e Estatístico (DSM), 4ª Edição, Editora Artes Médicas, Porto Alegre – RS, 1993.
Revista Brasileira de Medicina, Volume 47, Edição Especial, Dezembro de 1990.


INTERNET:
http://pharmainfo.com/pubs/msb/seroton.html - “Serotonin and the Eating Disorders”, Outubro de 1994.

http://www.mentalhealth.com/mag1/1997/h97-eat1.html – “ Eating Disorders”, Outubro e Novembro de 1997.

http://www.menthalhealth.com/drug/p30-p05.html - “Fluoxetine – Brand Name: Prozac, drug monograph”, 1995 - 1998.

http://www.breggin.com/Lancet.html – “Dangers of Fluexetine [ Prozac ] ”, 18 de Janeiro de 1997.

http://www.concernedcounseling.com/EatingDisorders/bulimiatreatment.htm - “Treatment for Bulimia Nervosa – Concerned and Counseling Eating Disorders Website”, 1998.
http://www.laureate.com/nedobulimia.html – “NEDO Bulimia Nervosa”, 1998.

http://www.laureate.com/bulimiov.html – “Bulimia Nervosa – Warning Sings”, 1998.

http://www.mentalhelp.com.br/alimentares/FaqAnorexiaBulimia.htm - “ Mental Help: Anorexia e Bulimia Nervosa”, 1998

http://www.smcm.edu/Users/tplasane/EMAXSON/SINGSYM.HTM – “Frequent Sings and Symptoms of Bulimia”, 1994.

http://www.smcm.edu/Users/tplasane/EMAXSON/DEFINIT.HTM – “Definition of Bulimia Nervosa”, 1994.

http://www.nyspi.cpmc.columbia.edu/NYSPI/depts/psypharm/eating~1/diagBuli.htm – “Diagnostic Criteria for Bulimia”, 6 de setembro de 1996.

http://www.mis.ucg.ie/sds/bulimia.html – “SDS: Bulimia Nervosa” 22 de Setembro de 1997.

http://www.mentalhealth.com/mag1/p5h-et04.html – “Genetics of Bulimia”, Março de 1992.

http://www.mhsourse.com/expert/exp1081897c.html – “Aug 97 Expert 1 Bulimia Treatment Alternatives”, Agosto de 1997.

http://www.wellweb.com/Index/QBULIMIA.HTM – “ Bulimia ”, 1995.

http://www.npcc.com.br/zzalimentar.htm – “Núcleo de Psicoterapia Cognitiva Comportamental Aplicada aos Distúrbios Alimentares”, 1998.

Medicina.:.Anatomia Endodôntica

ANATOMIA ENDODÔNTICA
1 - DIVISÃO
1.1 - Endodonto:
1.1.1 Dentina
1.1.2 Cavidade Pulpar
1.1.3 Polpa
1.2 - Periápice
1.2.1 Cemento Apical
1.2.2 Ligamento Periodontal Apical
1.2.3 Osso Alveolar Apical
1.1 - ENDODONTO
1.1.1 - Dentina
É o tecido que rodeia a polpa nas suas regiões coronária e radicular, formando as paredes da câmara pulpar e do conduto radicular, exceto no forame apical. É um tecido conjuntivo calcificado de origem mesenquimal, constituída por células e substâncias intercelular e figurada.
Sua cor é geralmente amarelada, apresenta-se mais dura que o osso e o cemento, e menos dura que o esmalte, pois é menos mineralizada que este.
A composição química da dentina é 30% de água e substâncias orgânicas (proteínas e proteoglicanas) e 70% de substância inorgânica (cristais de hidroxiapatita).
Tipos de dentina:
- Dentina primária, até a erupção do dente.
- Dentina secundária fisiológica (Aventícia)
- Dentina secundária reacional
- Dentina esclerosada
1.1.2 - Cavidade Pulpar
É o espaço no interior do dente, que aloja a polpa dental, e é limitado por dentina em toda a extensão, exceto ao nível do forame apical, onde teremos cemento.
A forma da cavidade pulpar é semelhante a anatomia externa do dente.
É dividido em duas porções: câmara pulpar e canal radicular
a) Câmara pulpar: é a parte da cavidade pulpar que corresponde à coroa do dente e, aloja a polpa coronária. Ela é delimitada pelas seguintes paredes:
- Parede incisal, oclusal ou teto: dentes anteriores - esta parede é reduzida a um bordo, devido a convergência de suas paredes; dentes posteriores - nestes já é uma parede, tem reentrâncias que correspondem às cúspides e são ocupadas por projeções da polpa (cornos pulpares).
- Parede Cervical ou Assoalho: parte oposta ao teto, orifício de entrada dos canais., superfície convexa, lisa e polida
Em dentes que têm apenas um canal, o assoalho não existe, a câmara pulpar se transforma gradualmente em canal radicular.
A câmara pulpar é delimitada por 6 paredes: teto, assoalho, vestibular, lingual, mesial, distal.
b) Canal radicular
É a parte da cavidade pulpar que corresponde a raiz do dente e aloja a polpa radicular. Acompanha mais ou menos a forma da raiz, porém não com a mesma regularidade, devido a deposição de dentina reacional.
O canal radicular inicia no assoalho da câmara pulpar e vai se afilando até o ápice, onde se abre por um orifício, o forame apical.
Dividido em terços: terço apical, terço médio, terço cervical.
- Canal Dentinário: suas paredes são de dentina e aloja a polpa redicular
- Canal cementário: suas paredes são de cemento, e o tecido que o preenche tem características histológicas do periodonto. Tem o seu menor diâmetro voltado para a união cemento-dentina-canal e o maior diâmetro voltado para a região periapical. Este não é o campo de ação do endodontista e deve ser respeitado.
- Limite CDC: separando estes dois segmentos temos o ponto de constrição máxima do canal, que é o ponto de união cemento-dentina-canal.
O canal cementário é preenchido pelo coto pulpar, que é o tecido que preenche o canal cementário. Se o dente apresenta vitalidade, a vitalidade do coto pulpar deve ser preservada no tratamento endodôntico, pois ele é importante no processo de reparo.
- Forame apical: é um bordo arredondado que separa a terminação do canal da superfície externa da raiz.
1.1.3 - Polpa Dental
A polpa dentária é um tecido conjuntivo frouxo que ocupa a cavidade interna do dente e é composta por células, vasos, nervos, fibras e substância intercelular. Ela é dividida em polpa coronária e redicular, correspondendo respectivamente à coroa e raíz do dente.
- Função Nutritiva
- Função Sensorial
- Função Defensiva
1.2 - PERIÁPICE
Dividido em: cemento, ligamento periodontal
1.2.1 - Cemento Apical
É um tecido que cobre as raízes dos dentes, desde a união amelocementária até o ápice.
Histologicamente temos dois tipos de cementos:
- Cemento acelular ou primário: sem células
- Cemento celular ou secundário: com células, sua localização é no terço apical. Este tipo de cemento é formado após a erupção do dente e também devido a demandas funcionais.
O cemento apical desempenha um papel importante no processo de reparo, pois é através dele que se consegue a obturação biológica do forame apical, (com tecido osteocementóide) ocorre metaplasia tecido fibroso mineralizado.
1.2.2 - Ligamento Periodontal
É composto por fibras principais e secundárias, vasos sanguíneos e linfáticos, células e nervos.
É um tecido conjuntivo que cerca as raízes dos dentes, ligando o dente ao alvéolo.
Sua origem é mesodérmica, deriva da camada interna do saco dental.
A disposição dos feixes de fibras principais proporciona elasticidade ao ligamento periodontal. Estas fibras têm um trajeto ondulado e, permitem uma ligeira movimentação do dente, quando este é submetido a esforços.
1.2.3 - Osso Alveolar Apical
Processo alveolar: é o osso que se estende a partir do corpo da maxila e da mandíbula, com o qual é contínuo, para formar o alvéolo que aloja a raiz dental. O processo alveolar é constituído de osso compacto (compactas) separado por um osso esponjoso (esponja ou diploe).
As paredes vestibulares e lingual são compostas por:
- compacta perióstica
- osso esponjoso
- compacta periodôntica
Os septos interdentais e interradiculares são compostas por:
- compacta periodôntica
- osso esponjoso
- compacta periodôntica
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
- Anotações e Apostilas do Curso de Especialização em Endodontia, PUC-PR - 1985
- BERBERT, Alceu; BRAMANTE, Clóvis Monteiro; BERNARDINELI, Norberti, Endodontia Prática - São Paulo, Sarvier - 1980
- CÖHEN, Stephen & BURNS, Richard C., Caminhos da Polpa, 2ª ed. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1982
- DEUS, Quintiliano Diniz de; Endodontia, 4ª ed. Rio de Janeiro, Medsi, 1986
- DIAS, Amaryllis et alii, Manual de Endodontia, Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1980
- INGLE, John I. & BEVERIDGE, Endodontia, 2ª ed. Rio de Janeiro, Interamericana, 1979
- LEONARDO, Mário Roberto et alli, Endodontia, Tratamento de Canais Radiculares, São Paulo, Panamericana, 1982

Medicina.:.Sistema Nervoso

Sistema Nervoso

O sistema nervoso dirige e coordena nossos movimentos. Recebe estímulos do ambiente que nos rodeia e de todos os nossos órgãos internos. Interpreta esses estímulos e elabora respostas, que são transmitidas a músculos ou glândulas.


A Evolução do Sistema Nervoso

Nos animais multicelulares mais inferiores, como poríferos ou espongiários, não existe nenhum rudimento de nervoso. Começamos a ver neurônios, células que conduzem estímulos nervosos, em celenterados. Nos pólipos dos cnidários essas células aparecem espalhadas pelo corpo, formando uma rede sem muita organização. Não há nesses animais um centro nervoso que comande essa rede. Cada estímulo externo que atua sobre um ponto do corpo é acompanhado de uma resposta meramente local, determinando um impulso nervoso que se propaga com intensidade decrescente à proporção que se afasta do ponto inicial do estímulo. Os cnidários possuem sistema nervoso difuso.
Nos vermes platelmintos (como as planárias, por exemplo), os neurônios se associam formando filetes nervosos ligados a algumas estruturas - os gânglios nervosos, situados na cabeça. Esses gânglios já representam centros nervosos precários na coordenação das atividades do corpo. Em cada gânglio há uma concentração maior de neurônios.
O sistema nervoso ganglionar começa a se aperfeiçoar nos anelídeos. Neles, há um conglomerado maior de neurônios na cabeça, formando os gânglios cerebróides, que desempenham um papel de cérebro primitivo, no comando dos demais gânglios. A partir dos gânglios cerebróides, surgem os gânglios periesofágicos, que se relacionam com uma dupla cadeia nervosa ganglionar ventral. Ao longo dessa cadeia, há um par de gânglios para cada segmento corporal. Esses gânglios têm ainda acentuada autonomia sobre as atividades específicas da área do corpo que os rodeia.
Nos anelídeos, não obstante a presença dos gânglios cerebróides, os pares de gânglios ao longo da cadeia nervosa ventral possuem bastante autonomia e, por isso, uma minhoca, mesmo depois de cortada ao meio, continua a mover os dois pedaços separados.
Os gânglios cerebróides mostram-se mais desenvolvidos ainda nos artrópodos, principalmente nos insetos.
Observe bem um detalhe: o sistema nervoso ganglionar, que caracteriza os invertebrados, apresenta a sua dupla cadeia de gânglios disposta ventralmente no animal, isto é, correndo ao longo da face ventral do corpo. Este sistema faz grande contraste com o sistema nervoso cérebro-espinhal, próprio dos vertebrados, e que veremos a seguir. O sistema nervoso cérebro-espinhal situa-se em posição dorsal, descendo da cabeça, ao longo do dorso do animal.

O sistema nervoso cérebro-espinhal

Nos vertebrados (peixes, anfíbios, répteis, aves e mamíferos), o sistema nervoso é bem desenvolvido e se classifica como sistema nervoso cérebro-espinhal. É constituído por uma “sede” - O SNC (sistema nervoso central) - e uma rede de nervos que dela partem e se distribuem por todo o organismo - o sistema nervoso periférico.

O sistema nervoso central

O sistema nervoso central é formado pelo encéfalo e pela medula raquiana. O encéfalo, por sua vez, compreende as seguintes porções: cérebro, cerebelo, protuberância (ponte ou menencéfalo) e bulbo.
Nos vertebrados inferiores, de peixes até aves, os hemisférios cerebrais têm superfície lisa. Por isso, tais animais são considerados lissencéfalos (encéfalo liso). Já nos mamíferos, surgem os sulcos e as circunvoluções, dando ao cérebro uma superfície cheia de ondulações. Por essa razão, os mamíferos são denominados girencéfalos (encéfalo com giros ou curvas). Essa transformação trouxe uma grande vantagem para os mamíferos: com o mesmo volume, um cérebro com circunvoluções tem sua superfície consideravelmente maior do que se estivesse com hemisférios lisos. Como é na superfície do cérebro (córtex cerebral, com massa cinzenta) que ficam os corpos dos neurônios, quanto mais sulcos e circunvoluções tiver o cérebro, mais extenso será o seu córtex, com maior número de neurônios e, portanto, mais eficiente e aperfeiçoado.
A massa cinzenta localiza-se na superfície do encéfalo, e é onde se acumulam os corpos dos neurônios. É neles que são armazenadas as informações, que são percebidos os sentidos, que são “processados” os dados obtidos a partir de estímulos exteriores. Também dos neurônios partem as ordens para as contrações musculares ou para as secreções glandulares etc. Essa área superficial é o córtex cerebral. Ele tem a maior importância no grau de desenvolvimento de uma espécie.
O córtex cerebral é todo dividido em zonas, como um mapa. Cada área (umas pequenas, outras grandes) representa um centro nervoso. Em todo o encéfalo, são numerosos os centros nervosos, como os centros da visão, da audição, do olfato, do paladar, da dor, da fome, da tosse, da cócega, da raiva, da coordenação motora (esse é muito amplo e se subdivide em áreas correspondentes aos diversos pontos do corpo), da associação visual para a leitura, além dos centros de regulação respiratória, cardíaca, o centro termorregulador etc. O córtex é, como se vê, a “sede” do controle dos atos conscientes e inconscientes e também da inteligência.
O cérebro de um crocodilo é, evidentemente, maior que um cérebro de um camundongo. Todavia, o crocodilo, como réptil, é lissencéfalo, enquanto o camundongo, como mamífero, é girencéfalo. Por isso, a extensào do córtex cerebral do camundongo é maior que a do crocodilo, justificando maior inteligência no roedor. É por essa razão que, nos circos, as apresentações com animais exibem predominantemente mamíferos.
Na região mais profunda do encéfalo se situa a massa branca. Nela, praticamente não se encontram corpos de neurônios, mas apenas as suas ramificações (dentritos e axônios).
O cerebelo, a ponte e o bulbo também são muito importantes porque encerram centros nervosos que regulam várias funções de relevante papel. Os controles da respiração e da temperatura ficam no bulbo. O controle do equilíbrio corporal fica no cerebelo.
Afora o encéfalo, o restante do SNC é constituído pela medula raquiana (ou raquidiana). Ela é um comprido cordão de estrutura nervosa que corre ao longo do dorso, no interior do canal vertebral. Fica, portanto, protegida em toda a sua extensão pela coluna vertebral. Nela, a massa cinzenta (ao contrário do cérebro) fica no centro e a massa branca, na periferia.
O encéfalo e a medula ficam totalmente protegidos por estruturas ósseas (o crânio e a coluna vertebral) e por três membranas ou meninges, que são, de fora para dentro:
1a) dura-máter - a mais externa, grossa e fibrosa;
2a) aracnóide - tem uma vascuralização que lembra uma teia de aranha;
3a) pia-máter - a mais interna, delgada e aderente ao SNC.
Abaixo da aracnóide, localiza-se o líquor ou líquido cefalorraquiano, que tem função protetora, envolvendo todo o SNC.
A medula raquiana não ocupa totalmente o canal vertebral. Ela termina mais ou menos ao nível da 1a ou da 2a vértebra lombar. A raquianestia, que preocupa tanta gente, não oferece perigo de traumatizar a medula porque é feita com uma agulha que penetra no canal medular abaixo da 2a vértebra lombar. Abaixo desse nível, só se encontra um cordão fibroso muito fino - o filum terminale - que prende a extremidade inferior da medula ao cóccix. Assim, a medula deve mostrar-se sempre esticada.
No seu percurso, a medula raquiana emite os nervos raquianos, sempre aos pares. E você pode notar que esses nervos estão intimamente relacionados com a massa cinzenta.
Muitos atos reflexos são controlados diretamente pela medula raquiana, sem a interferência do cérebro. Mas, na maioria dos casos, os estímulos nervosos que chegam a esse órgão são, em seguida, transmitidos ao encéfalo, alcançando primeiramente o diencéfalo (região que abrange o hipotálamo) e dali se irradiando para as mais variadas áreas do cérebro

O Sistema Nervoso Periférico

O sistema nervoso periférico é composto pela interna rede de nervos que partem do SNC e se distribuem por todo o corpo (nervos motores) e de nervos que vêm de todas as áreas do organismo e convergem no SNC (nervos sensitivos). Naturalmente, existem nervos mistos, cujas características incluem as de todos os tipos mencionados anteriormente, isto é, conduzem todas as ordens do SNC para os diversos pontos do corpo e, ao mesmo tempo, transmitem as percepções sensoriais desses mesmos pontos para o SNC.
Podemos, então, dizer que o SNP (sistema nervoso periférico) compreende todos os nervos do nosso corpo. Muitos desses nervos têm a sua atuação na dependência da vontade do indivíduo, revelando ação voluntária. Esses nervos motores de ação voluntária, juntamente com os nervos sensitivos (que permitem ver, ouvir, sentir dor, cheiro, gosto, calor ou frio etc.), oferecem ao indivíduo a possibilidade de se relacionar com o meio ambiente. Por isso, elesformam o que podemos chamar de sistema nervoso da vida de relação. Este sistema contrasta com um outro grande número de nervos que atuam sem a consciência ou a vontade do indivíduo, regulando a atividade de inúmeros órgãos, como o coração, o estômago, os intestinos, os movimentos do diafragma, as secreções das glândulas salivares, o diâmetro das pupilas etc. Esses nervos de ação involuntária, que trabalham sem a pessoa sequer suspeitar, formam em conjunto o sistema nervoso autônomo ou sistema nervoso de vida vegetativa.
Existem lesões que destroem áreas do SNC, anulando completamente a atuação do sistema nervoso do sistema nervoso da vida de relação, mas deixando intato o sistema nervoso da vida vegetativa. Quando isso ocorre, a pessoa deixa de ter relação com o mundo que a rodeia e passa a uma vida extremamente vegetativa (osórgãos funcionam bem, mas o indivíduo parece não sentir mais nada, nem responde aos estímulos externos).
É comum chamar o sistema nervoso da vida de relação de sistema nervoso somático (do grego soma, “corpo”), o que não nos parece muito lógico, uma vez que o sistema nervoso autônomo, atuando sobre as diversas partes do corpo, é, conseqüentemente, também somático.
O sistema nervoso da vida de relação compreende nervos que se originam diretamente no encéfalo (particularmente, no cérebro, no cerebelo, na ponte ou protuberância, e, mais numerosamente, no bulbo) e nervos que se originam na medula raquiana. Distinguimos, então, os nervos cranianos e os nervos raquidianos, respectivamente.
Denominam-se nervos cranianos aqueles que nascem diretamente do encéfalo. Nos mamíferos, eles são em número de 12 pares (em outros vertebrados, encontram-se apenas 10 pares). Alguns são sensitivos; outros, motores; outros, ainda, são mistos. Todos são catalogados por números. Muitas vezes, faz-se referência a um determinado par pelo seu número, e não pelo seu nome. Assim, torna-se obrigatório o conhecimento dos 12 pares de nervos cranianos pelos seus números de ordem:
1) Olfativo (sensitivo): Transmite ao cérebro os impulsos que dão a percepção do olfato.
2) Óptico (sensitivo): Leva ao cérebro os impulsos que proporcionam as sensações visuais.
3) Motor ocular comum ou Oculomotor (motor): Movimenta os olhos para cima, para baixo e para dentro (direção do nariz).
4) Patético ou troclear (motor): Faz os olhos girarem circularmente.
5) Trigêmeo (misto): Percebe sensações da face e atua sobre os músculos da mímica.
6) Motor ocular externo ou Abdulente (motor): Move os olhos para fora.
Facial (misto): Transmite as sensações cutâneas da face e atua também na mímica.
8) Acústico ou Vestíbulo-coclear (sensitivo): Um dos seus ramos leva ao cérebro impulsos que darão percepções sonoras. O outro leva ao cerebelo impulsos responsáveis pela noção de equilíbrio corporal.
9) Glossofaríngeo (misto): Transmite os impulsos que dão a percepção do gosto e movimenta a língua.
10) Pneumogástrico ou Vago (misto): Atua sobre os órgãos torácicos e abdominais e é o principal nervo do sistema parassimpático.
11) Spinal, Espinhal ou Acessório (motor): Age sobre os músculos dos ombros (bater de ombros do malcriado).
Hipoglosso (motor): Ajuda o glossofaríngeo na movimentação da língua.

Todos eles atuam sobre órgãos e músculos da cabeça ao ombro. Apenas o pneumogástrico ou vago se dirige para o interior do corpo e inerva as vísceras, como o coração, o estômago, o intestino e outros órgãos. Aliás, esse é o único par craniano que tem atuação involuntária, pertencendo, portanto, ao sistema nervoso autônomo.
Os nervos raquianos nascem todos da medula raquiana, mas dirigem-se para pontos diversos do corpo, como braços, troncos e pernas. Compreendem 31 pares e são todos mistos, isto é, transmitem sensações da pele e dos órgãos para a medula, como transmitem as ordens motoras desta para os músculos.
Cada nervo raquiano contém fibras sensitivas, que trazem para a medula percepções sensoriais de uma região do corpo, e fibras motoras, que levam da medula estímulos motores para essas mesmas regiões. Os nervos raquianos emergem da medula por meio de duas raízes - raiz anterior e raiz posterior -, as quais se juntam logo adiante formando o nervo propriamente dito.
As raízes posteriores (com fibras sensitivas) são aferentes em relação à medula, pois conduzem o estímulo no sentido dela. As raízes anteriores (com fibras motoras) são eferentes em relação à medula, pois levam estímulos que se afastam dela.
Portanto, na sua maior extensão, cada nervo raquiano encerra fibras sensitivas e fibras motoras e procede como uma “estrada de mão dupla”. Pelas fibras sensitivas vêm os estímulos de percepção e pelas fibras motoras vão as ordens de comando.
Os neurônios de transição (ou associação) podem fazer a ligação entre um neurônio sensitivo e um neurônio motor:
do mesmo lado e ao mesmo nível da massa cinzenta da medula;
do lado oposto mas ao mesmo nível, na medula (associação cruzada horizontal);
do lado oposto e a outro nível, na medula (associação cruzada vertical);
do mesmo lado e a outro nível (associação vertical não cruzada).
Certamente você já tocou alguma vez um dedo com mais força do que esperava na ponta de uma agulha. E retirou o dedo bruscamente, com uma rapidez que voluntária ou conscientemente não lhe seria possível. Esse fato constitui um exemplo de arco-reflexo. O arco-reflexo é a resposta imediata à excitação de um nervo sem a interferência da vontade (e, às vezes, até da consciência) do indivíduo.
No exemplo acima, o estímulo correu pelas fibras sensitivas de um nervo raquiano, contornou a massa cinzenta da medula pelo neurônio de associação e voltou, pelas fibras motoras do nervo raquiano, atingindo os músculos do braço e da mão, obrigando-os a se contrair e retirar o dedo da ponta da agulha.
Muitos reflexos se fazem por mecanismo apenas medular. O reflexo rotuliano ou patelar, que o médico investiga uma pequena pancada no tendão rotuliano (no joelho), denota através da resposta brusca da musculatura, fazendo o pé chutar involuntariamente o ar, que os nervos raquianos dessa região, bem como a medula, estão perfeitos e em bom funcionamento.
Mas alguns reflexos são mais complexos e envolvem estímulos que vão ao córtex cerebral e dele voltam trazendo ordens para a medula.
Pela análise da figura acima, você pode observar:
As setas 7 e 8 mostram que, ao nível do bulbo, os estímulos provenientes de um lado do corpo se transferem para o lado oposto do cérebro, assim como as motoras que vêm de um hemisfério cerebral cruzam, ao nível do bulbo ou da medula, para o outro lado do corpoNum reflexo que envolva a medula e o cérebro, o estímulo sensitivo passa de um lado para o outro ao nível do bulbo, mas a resposta motora que vem do cérebro só reverte para o lado primitivo ao nível da medula.

O Sistema Nervoso Autônomo

O sistema nervoso autônomo ou sistema neurovegetativo é formado por nervos que trabalham sem qualquer dependência da vontade ou da consciência do indivíduo. Esses nervos se dividem em dois grandes grupos: o sistema simpático e o sistema parassimpático. Os dois grupos são antagônicos. No órgão em que os nervos do simpático agem estimulando, os nervos do parassimpático que ali vão ter agem inibindo. Em outros órgãos, o parassimpático é excitante e o simpático é inibidor.
O coração é estimulado pelo pelo simpático e inibido pelo parassimpático. O contrário ocorre, entretanto, no intestino.
Da antagônica dos dois grupos, decorre o equilíbrio funcional do organismo. Quando um dos grupos fica perturbado, há o desequilíbrio, e as funções orgânicas começam a apresentar distúrbios. Assim se explicam os distúrbios neurovegetativos, como taquicardias (palpitações), vômitos, diarréias, alterações da pressão arterial, da salivação etc.
Os nervos do sistema simpático nascem todos a partir de ramificações anteriores de nervos raquianos. Já os nervos do sistema parassimpático formam-se, uns, também a partir de ramificações anteriores de nervos raquianos, enquanto outros nascem diretamente do encéfalo (são os diversos ramos do pneumogástrico ou vago).
Os nevos que compõem o SNA (sistema nervoso autônomo) terminam em glândulas ou em tecido muscular liso. Eles comandam, sem a consciência do indivíduo, a atividade secretora e os movimentos das vísceras em cuja estrutura existem músculos lisos.

SIMPÁTICO PARASSIMPÁTICO Pupilas dilata contrai Coração acelera (taquicardia) retarda (bradicardia) Vasos sanguíneos contrai (a pessoa fica pálida) dilata (a pessoa fica vermelha) Estômago paralisa excita Intestino paralisa excita Bexiga relaxa contrai Útero relaxa contrai
Os nervos do sistema simpático anastomoses, reúnem suas raízes e formam os plexos simpáticos, como o plexo cardíaco (que atua sobre o coração), o plexo solar ou plexo celíaco (cujos ramos vão dar no fígado, no estômago e nos intestinos) e o plexo sacro (que age sobre os órgãos urogenitais). Todos esses órgãos também recebem ramos nervosos do sistema parassimpático.




Sistema muscular

O tecido celular é constituído pôr células alongadas, altamente especializadas e dotadas de capacidade contrátil, denominadas fibras musculares. A capacidade de contração das fibras é que proporcionas os movimentos dos membros e das vísceras do organismo.
As células (fibras) musculares têm nomes específicos para as suas estruturas. Assim, a membrana plasmática é denominada sarcolema, enquanto o citoplasma é chamado de sarcoplasma.
Existem três tipos de tecidos musculares: liso, estriado esquelético e estriado cardíaco.
O tecido muscular liso é constituído pôr fibras fusiformes dotadas de um núcleo alongado e central. Essas fibras, de contração lenta e involuntária, ocorrem os músculos eretores do pêlo (na pele), a musculatura do tubo digestivo (esôfago, estômago e intestino), da bexiga, do útero e dos vasos sangüíneos.
Ex: O movimento peristáticos do esôfago, estômago e intestino decorrem da atividade de musculatura lisa presente nesses órgãos. Esses movimentos, involuntários, são responsáveis pelo deslocamento do alimento ao longo do tubo digestivo.
O tecido muscular estriado esquelético tem fibras cilíndricas, com centenas de núcleos periféricos. A contração é rápida e voluntária. Essas fibras organizam os músculos esqueléticos, assim denominados pôr se acharem inseridos no arcabouço esquelético através dos tendões.
O tecido muscular estriado cardíaco é constituído de fibras com um ou dois núcleos centrais. Sua contração é rápida e involuntária. Essas fibras organizam o músculo do coração (miocárdio). Entre uma fibra e outra verifica-se a presença de discos intercalares, membranas que promovem a separação entre as células.
Curiosidade: Os músculos estriados são às vezes chamados de músculos vermelhos, devido à presença de um a proteína chamada mioglobina (semelhante à hemoglobina), de coloração vermelha. A mioglobina funciona como um reservatório de O2 para a atividade muscular. Em certas partes do organismo (exemplo: peito de peru) a presença da mioglobina é insignificante, daí a coloração branca da carne. De modo geral, quando maior a presença de mioglobina, maior a atividade do músculo.

A fibra muscular estriada é envolvida pôr uma bainha de tecido conjuntivo denominado endomísio. Um aglomerado de fibras forma um feixe muscular. Cada feixe acha-se envolvido pôr uma bainha de tecido conjuntivo chamado perimísio. O conjunto de feixes constitui o músculo que, também, acha-se envolvido pôr uma bainha conjuntiva denominada epimísio.
Nas bainhas conjuntivas existem fibras nervosas e vasos sangüíneos.

O mecanismo contrátil dos músculos

As fibras musculares são dotadas de inúmeras miofibrilas contráteis basicamente pôr dois tipos de proteínas: actina e miosina.
Na musculatura lisa, as miofibrilas são muito finas e não se organizam em feixes, de maneira que são dificilmente observadas. Assim, o sarcoplasma apresenta-se com aspecto homogêneo, sem estrias. É pôr isso que as fibras desse músculo são denominadas lisas.
Na musculatura estriada, as miofibrilas organizam-se em feixes, delimitando um intercalamento de faixas claras e escuras, o que confere à fibra um aspecto estriado. Descrevemos a seguir a estrutura de uma fibra muscular estriada
A fibra estriada é constituída pôr inúmeras miofibrilas contráteis, entre as quais pode-se
observar a presença de numerosas mitocôndrias.
Cada miofibrila apresenta faixas claras e escuras, de maneira alternada. As faixas claras apresentam no seu centro uma estria mais escura. As faixas escuras são maiores e apresentam na região central uma zona mais clara.

A energia para a contração muscular

Os músculos armazenam glicogênio. Através do mecanismo respiratório, as moléculas de glicose provenientes do glicogênio liberam energia para a síntese de ATP. A energia liberada pelo ATP permite o deslizamento da actina sobre a miosina, determinando a contração muscular.
O estoque de ATP nas fibras musculares é, porém, limitado. Quando a atividade muscular é intensa, esse estoque é rapidamente consumido e, nessas condições, a energia oriunda do mecanismo respiratório não consegue, normalmente , restaurar as moléculas de ATP. Ocorre, no entanto, que a fibra muscular contém grandes quantidades de uma substância orgânica chamada creatina, capaz de ser fosforilada e armazenar fosfatos de alta energia. Assim, quando o suprimento de ATP diminui, a creatina-fosfato fornece fosfatos de alta energia para o ADP, o que permite a rápida formação de novas moléculas de ATP. Quando o músculo se encontra em repouso, o mecanismo respiratório fornece energia que permite a formação de novas moléculas de creatina-fosfato.
Considerando o mecanismo contrátil, podemos concluir as seguintes funções para as substâncias citadas abaixo:
Glicogênio: fonte primária de energia para a contração.
ATP: fonte de energia para a contração.
Creatina-fosfato: reservatório de energia química para a contração.

As células musculares e a fermentação láctea

Em situações de intensa atividade, a musculatura esquelética pode não dispor de um suprimento adequado de oxigênio para promover a oxidação da matéria orgânica fornecedora de energia necessária para a ocorrência do mecanismo contrátil. Nessas condições, as células musculares passam a realizar a fermentação láctica, fato que lhes acarreta o acúmulo de ácido láctico, substância inibidora da contração muscular.
O ácido láctico assim formado, porém, será lentamente oxidado até desaparecer, à medida que o músculo recebe oxigênio. Entretanto, parte do ácido láctico produzido passa para o sangue; nesse caso conversão em moléculas de glicose, que serão armazenadas na forma de glicogênio.

Sistema Sensorial

É composto pelos sentidos (visão, audição, olfato, paladar e tato) com seus respectivos órgãos (olho, ouvido, nariz, língua e pele) que compreendem o sistema de percepção do nosso corpo com o meio externo.

Visão

O órgão da visão são os olhos, os globos oculares, situados nas cavidades orbitárias. Cada um dos dois globos oculares consta de três membranas superpostas e três meios transparentes. As três membranas do globo ocular são: esclerótica, coróide e retina. A esclerótica, de natureza fibrosa, protetora do globo ocular, é vulgarmente chamada “o branco dos olhos”. Apresenta, atrás, um orifício, por onde passa o nervo óptico. Adiante, transforma-se em uma membrana transparente, a córnea. A coróide, muito rica em vasos sanguíneos, é nutritiva do globo ocular, para o qual constitui também uma espécie de “câmara escura”, necessária na formação da imagem retiniana. Na parte posterior da coroíde, há um orifício correspondente ao da esclerótica, dando passagem ao nervo óptico. Na sua parte anterior, em abertura circular, está encaixado um disco diversamente colorido, a íris, com um orifício central, a pupila ou “menina dos olhos”. A cor da íris não é uniforme. A íris contém fibras musculares de duas espécias: as fibras circulares, que, pela contração, diminuem a abertura pupilar e as fibras radiadas, que a aumentas. A retina forma-se pelo desdobramento do nervo óptico, que penetra no globo ocular pela sua parte posterior. Há, na retina, a pupila, o ponto cego, e a mácula lútea. O globo ocular se comporta como uma pequena máquina fotográfica. Os raios luminosos, partindo dos objetos atravessam a córnea transparente, a pupila, o humor aquoso, o cristalino, onde se desvia, o humor vítreo e vão atingir a retina. Sobre a retina forma-se uma imagem diminuta e invertida, é assim que acontece na máquina fotográfica. O cristalino corresponde à lente da máquina, a retina o filme que é sensível as impressões luminosas, e a pupila ao diafragma. As impressões recebidas pela retina são transmitidas através do nervo óptico até o cérebro, onde ocorrem as sensações visuais. Para que as imagem sejam nítidas é necessário que se formem exatamente sobre a retina, variando o cristalino, sua própria curvatura, segundo a maior ou menor distância dos objetos. Essa propriedade do cristalino chama-se poder de acomodação.




Audição

O órgão da audição é o ouvido, formado externamente pela orelha ou ouvido externo (órgão de recepção), pelo ouvido médio (órgão de transmissão) e pelo ouvido interno (órgão de percepção das vibrações sonoras). Os ouvidos médio e interno acham-se localizados no rochedo do osso temporal. O ouvido externo é formado pelo pavilhão da orelha e pelo conduto auditivo externo: transmite as ondas sonoras para o tímpano, membrana que separa o ouvido externo do ouvido médio. Do interior da caixa do tímpano, entre o tímpano e a janela oval, encontra-se uma cadeia de três ossinhos: o martelo, a bigorna e o estribo, os quais se articulam entre si. O martelo encontra-se em parte na membrana do tímpano e o estribo se aplica por sua base sobre a janela oval. Os ossinhos podem se mover uns sobre os outros, graças à músculos. O ouvido interno, o labirinto, parte essencial do aparelho auditivo, compreende o vestíbulo, o caracol, os canais semi circulares existentes no rochedo encerrando tubos membranosos separados de suas paredes por líquido. São nestes tubos que se encontram as últimas ramificações do nervo acútico. O caracol vai ter ligação com a janela redonda; e no vestíbulo é que se acha o órgão de Corti o aparelho nervoso da audição. Os sons transmitidos pelo conduto auditivo externo do tímpano fazem essa membrana vibrar. As vibrações são transmitidas ao ouvido interno, quer pelo ar da caixa, quer pelos ossinhos. O ar da caixa está sempre com a mesma pressão que o ar exterior, por causa da comunicação da caixa com a trompa de Eustáquio, a qual se abre em cada movimento da deglutição. As vibrações transmitidas ao líquido do ouvido interno vão impressionar as células nervosas. Os ruídos são reconhecidos pelos vestíbulos e os canais semi circulares. O som, sensação harmoniosa, é percebido pelo órgão de Corti, que o transmite ao cérebro.

Paladar

O órgão principal do paladar ou gosto, é a língua (mais particularmente, a mucosa que a recobre), através das papilas gustativas. Umas têm a forma comprida e fina, sendo por isso chamadas papilas filiformes, outras apresentam-se sob o aspecto de pequenos fungos, particularidades que lhes mereceu o nome de fungiformes, e ainda outras, cercadas por um valo chamam-se papilas circunvaladas ou caliciformes. As papilas filiformes acham-se especialmente na ponta da língua; o resto da superfície é ocupada por papilas fungiformes de mistura com papilas filiformes; as caliciformes, em númemo de 7 a 12, acham-se perto da raiz da língua. Além das papilas, encontram-se abaixo da membrana mucosa da língua várias glândulas. A cada lado do sulco perto da língua há uma glândula de 20mm de comprimento e 5 a 8 mm da língua. Dentro das papilas caliciformes existem pequenas glândulas racemosas, que se abrem no interior
das papilas, segregando um líquido aquoso. A sede do gosto, são as glândulas fungiformes e as caliciformes. Dentro desses órgãos acham-se de mistura com células meramente mecânicas, destinadas a servir de apoio ás células gustativas. As substâncias sabor chamam-se sápidas, e as não produzem impressões gustativas chamam-se insípidas. As diversas sensações gustativas resultam da associação de quatro sabores fundamentais: sabor doce, percebido pela ponta da língua, sabor salgado, percebido pela região mediana da língua, sabor amargo, percebido pela base da língua e sabor ácido, percebido pelos cantos da língua. As impressões gustativas são associadas às impressões olfativas, de tal maneira que a noção que temos do gosto dos alimentos resulta da soma destas duas impressões.


Olfato

O sentido do olfato radica numa porção da membrana mucosa, que reveste o interior das fossas nasais (que comunicam atrás com a boca posterior e a faringe, na frente com o ar pelas narinas), e conhecida sob a denominação de pituitária. Esta cobre as fossas nasais em toda a sua extensão: tem cor rosada consistência e espessura variáveis. Em sua superfície observam-se numerosos orifícios, que são as aberturas de outras tantas glândulas que segregam o muco. Um corte através da pituitária oferece o aspecto de todas as mucosas; debaixo do epitélio acha-se a derme ou o cório mucoso, constituído, como todas as membranas semelhantes, de tecido conjuntivo, numerosas glândulas, nervos e vasos sanguíneos. Acha-se na pituitária olfativa propriamente dita, uma mancha amarelada no alto do nariz. A camada superior se caracteriza por células alongadas, que se apresentam sob duas formas: uma sãos cilíndricas, emitindo prolongamentos ramificados para o interior da pituitária e exercendo uma função meramente mecânica; no meio delas outras fusiformes, compridas, providas de um núcleo redondo e claro e de vários nucléolos, representado as células olfativas propriamente ditas. Cada uma delas possui, como nas células gustativas, dois prolongamentos nervosos, dos quais um sobe à superfície, terminando em várias cerdas olfativas outro desce para o interior, indo reunir-se ao nervo olfativo. Só a extremidade superior das cerdas entra em contato direto com o mundo exterior, estando o resto protegido por uma camada perfeitamente transparente. O órgão do olfato reage a estímulos de origem química. As partículas odoríferas, emitidas pelos corpos produzem, em contato com as células olfativas, uma transformação química que se transmite ao cérebro e ali se manifesta como cheiro.

Tato

Ë um dos cincos sentidos, pelo qual nos pomos em contato com o ambiente e apreciamos o estado físico dos corpos ( se sólidos, líquidos e gasosos), percebemos o polido ou a aspereza das superfícies, as formas e as dimensões das coisas, as variantes de temperatura. Na função de órgão de sentidos, a pele só se exerce em efetivo contato com os objetos, não atuando à distância, como a vista. Diz-se, atualmente, que no sentido da pele é o tato. No revestimento cutâneo se reúnem, porém, quatro sentidos diferentes, posto que atuem muitas vezes associados: o da pressão, o do frio, o do calor e o da dor. As chamadas sensações táteis são quase sempre compostas,
entrando, na sua constituição, dois elementos: pressão e temperatura. Se, ainda ao tatear, efetuarmos movimentos, ou fazermos esforço, outro elemento não cutâneo, se associa: o sentido muscular. Quando, finalmente, a pressão se torna demasiado violenta, ou as variações de temperatura são excessivas, aparece a sensação de dor, que domina as outras. As quatro modalidades sensoriais não se acham distribuídas na pele de maneira uniforme e contínua. Cada uma apresenta pontos precisos e limitados. Por meio de excitações punctiformes, obtidas com o emprego de agulhas muito finas, ou de pêlos curtos e rígidos, demonstram-se os pontos correspondentes a cada sentido. O sentido mais grosseiro é o tato. Não obstante, serve-nos esplendidamente, de muitos modos. É errado dizer que temos um sentido do tato. Na verdade, este sentido é um
complexo de sentidos. Não é tão sutil e estético como a audição e a visão, mas, auxilia-npo muito no contato com o mundo exterior. Nas pessoas comuns, que se fiam mais da vista e da audição, o tato pode ficar um tanto descurado. Revela-se, porém sua eficiência e sua capacidade educativa, quando faltarem os demais sentidos.


Sistema Circulatório - Sangue

O sangue apresenta-se como um líquido vermelho, variando de tonalidade segundo o vaso de que provém; escuro, vermelho vivo, se de artéria, dependendo, a diferença do grau de oxigenação. Viscoso, um pouco mais denso que a água (1,060), o sangue tem sabor salgado e cheiro de sui generis. A quantidade de sangue numa pessoa corresponde a 1/13 do peso da mesma, ou seja, se uma pessoa pesa 65 Kg, terá 5 litros de sangue em seu corpo. Os órgãos que têm mais sangue são - além do coração e dos grandes vasos - o fígado, os músculos e os pulmões. Possui nada menos de quatro funções:

Recolher, nos alvéolos pulmonares e nas vilosidades intestinais, o oxigênio e demais alimentos de que necessitamos, e distribuí-los às células;
Receber, destas mesmas células, as substâncias de dessamilação por elas expelidas e levá-las a órgãos especiais (pulmão, rins, etc.) que se encarregam de eliminá-las;
Estabelecer relações entre as várias partes do organismo, distribuindo por elas os produtos das glândulas de secreção interna;
Auxiliar o equilíbrio da temperatura, e do conteúdo em água, no organismo;
Contribuir para a defesa deste último.

Estrutura do sangue

O sangue é composto de uma parte líquida, o plasma, tendo em suspensão inúmeros corpúsculos microscópicos, os glóbulos sanguíneos, de que há de três espécies: glóbulos vermelhos, glóbulos brancos e as plaquetas. Existem ainda no sangue, dissolvidos ou combinados, três gases, o oxigênio, o azoto e o anidrido carbônico.

Glóbulos vermelhos

Os glóbulos vermelhos, hemáceas ou eritrócitos, são os mais numerosos no sangue, pois existem na proporção de 5 milhões por milímetro cúbico de líquido. Na mulher esse número é 4 milhões e 500 mil, ao passo que alcança no recém nascido 5 milhões e 600 mil. A superfície das hemáceas no corpo é de 1.500 vezes maior do que o mesmo. Extensão que facilita o intercâmbio gasoso entre os glóbulos e o plasma.
Têm nos glóbulos vermelhos a forma de pequenos discos, escavados no centro. São perfeitamente elásticos, podendo deforma-se transitoriamente, para passar nos mais finos capilares. Medem, no sangue circulante, pouco mais de 8 mícrons de diâmetro, e, quando fixados nas preparações, 7 mícrons.
As hemáceas são desprovidas de núcleos. A sua forma é a mesma, na grande maioria dos mamíferos. Isoladas, as hemáceas parecem amarelas; reunidas são vermelhas. Cada glóbulo vermelho consiste em uma rede de proteína, contendo uma substância, a hemoglobina.
A hemoglobina, substância essencial das hemáceas, resulta da combinação de uma proteína, a globina, com um pigmento, a hematina, que contém ferro. Em toda a massa do sangue, há cerca de 3 gramas desse metal. A hemoglobina tem a propriedade de combinar-se facilmente com o oxigênio, dando oxiemoglobina. É uma reação que passa nos pulmões, pela qual o sangue venoso transforma-se em sangue arterial. A oxiemglobina não é um composto muito estável, pois facilmente deixa em liberdade o oxigênio, voltando a hemoglobina. Assim como existe a o oxiemoglobina, tem a carboxiemoglobina, que é formando por óxido de carbono e hemoglobina e é um composto muito mais estável, que quando está neste estado é inutilizável.
A função das hemáceas consiste em transportar oxigênio aos pulmões e aos tecidos. Passando o sangue pelos alvéolos pulmonares, a hemoglobina combina-se com o oxigênio inspirado, transformando-se em oxiemoglobina. Nos órgãos, o oxigênio abandona a hemoglobina, que assim libertada, volta aos pulmões. A proporção de anidrido carbônico no sangue tem influência sobre a afinidade da hemoglobina: no pulmão, afastado o anidrido carbônico, a hemoglobina combina-se mais facilmente com o oxigênio; nos órgãos, enriquecendo o sangue de anidrido carbônico, o oxigênio se desprende da sua combinação.
As hemáceas são formadas na medula vermelha dos ossos. Funcionam elas por um período que não está ainda bem determinado, mas próximo de dois meses. De qualquer modo, parece que, em cada período de trinta ou cinqüenta dias, todas as hemáceas são renovadas.
Sua destruição se faz, ou no sangue, sendo elas devoradas por glóbulos brancos, ou, principalmente, no fígado e no baço. A hematina, libertada pela destruição das hemáceas, vai constituir a bilirrubina, pigmento biliar.

Glóbulos brancos

Os glóbulos brancos ou leucócitos, são elementos maiores que as hemáceas, mas em quantidade muito menor, pois em cada milímetro cúbico de sangue há deles, aproximadamente, oito mil. Incolores, desprovidos de membrana, têm núcleo mais ou menos irregular. Distribuem-se em dois grupos: os polinucleares e os mononucleares.
Os glóbulos brancos apresentam diversas propriedades. Uma delas é a de emitir prolongamentos, ou pseudópodos, com que efetuam movimentos amebóides, chegando a abandonar o sangue e imiscuir-se nos tecidos. São ainda capazes de englobar células ou partículas estranhas, propriedade denominada fagocitose, chamando fagócitos os glóbulos brancos que a possuem. Os neutrófilos são os micrófagos do organismo, ao passo que os monocelulares e as células do retículo endotelial são os macrófagos.
Os leucócitos também fabricam fermentos vários, proteolíticos e lipolíticos, e uma plasmase, que desempenha papel importante no fenômeno da coagulação do sangue. Mereceram, por isso, o nome de glândulas unicelulares circulantes.

Plaquetas

As plaquetas são glóbulos pequeníssimos, de 2 a 3 mícrons de diâmetro, incolores, ovóides ou esféricos, tomando freqüentemente, nas preparações, formas estreladas. Seu número, muito variável, é, em média, de 300 mil por milímetro cúbico. Supõe-se que provenham da fragmentação de certas células da medula óssea, ou mega carióticos. A função das plaquetas ainda não está esclarecida. No fenômeno da coagulação do sangue, atuam como auxiliares. O sangue, sem elas, se coagula, mas muito lentamente.






Plasma

O plasma é a parte líquida do sangue. A água entra na sua constituição, em proporção vizinha de 90%. Os outros 10% são representados por substâncias sólidas em dissolução. Destas, a maior parte cabe às proteínas, há cerca de 7% de protéicos, em que se incluem o fibrinogênio (desempenha papel essencial na coagulação do sangue), a soroalbumina e a soroglobulina.
Encontram-se ainda, no plasma, substâncias azotadas mas não protéicas, que podemos dividir em duas classes: na primeira acham-se os ácidos aminados, e outros corpos azotados, originários dos alimentos protéicos, que, absorvidos no intestino, vão entrar na resconstituição celular; na segunda, estão os produtos de desintegração das células, como a uréia, o ácido úrico, a creatinina, o amoníaco. Algumas destas substâncias às vezes se acumulam demais no sangue, produzindo fenômenos mais ou menos graves (uremia, uricemia).
Os corpos orgânicos não azotados são a glicose (0,1%) e uma pequena quantidade de gordura, sempre um pouco mais elevada após as refeições. Encontra-se ainda cerca de 1% de substâncias minerais, moemente de cloreto de sódio, que representa mais da metade dessa proporção. Vem, após, o bicarbonato de sódio, formando a chamada reserva alcalina, utilíssima na função de manter constante a reação com o sangue.
Um importante grupo de substâncias, os hormônios, produzidos pelas glândulas de secreção interna (tireóide, supra-renais, etc.) são, por estas, lançadas incessantemente na torrente circulatória. Ainda figuram no plasma certos produtos de reação das células, os anticorpos.

Gases do sangue

Encontram-se no sangue três gases: o oxigênio, o anidrido carbônico e o azoto.
Cem volumes de sangue arterial contém, aproximadamente, 20 volumes de oxigênio e 43 de anidrido carbônico; a mesma quantidade de sangue venoso contém 12 de oxigênio e 50 de anidrido carbônico. O azoto existe em ambos na proporção de 1 volume por 100.
O oxigênio encontra-se em combinação, formando a oxiemoglobina. A afinidade da hemoglobina para com o oxigênio é favorecida por duas circunstâncias: a diminuição do anidrido carbônico e a grande tensão do próprio oxigênio. No pulmão, essas duas circunstâncias se realizam: o sangue perde anidrido carbônico, e, ao mesmo tempo, se pões, através da parede alveolar, em contato com a atmosfera, rica em oxigênio. Daí a facilidade com que se forma a oxiemoglobina. Nos tecidos ocorre justamente o inverso: o sangue entra em contato com os tecidos, pobres em oxigênio livre, e ao mesmo tempo se enriquece com o anidrido carbônico. A reação se dá, por isso, em sentido oposto, liberando oxigêniol
O anidrido carbônico encontra-se em parte dissolvido no plasma, em parte no estado de combinação química com álcalis do plasma, das proteínas e da hemoglobina.
O azoto do sangue só existe dissolvido no plasma.

Sangue Arterial e Sangue Venoso

O sangue sai dos órgãos relativamente pobre em oxigênio e rico em anidrido carbônico: é o sangue venoso, vermelho-escuro. Ao passar pelos pulmões, dá-se nele o fenômeno da hematose, pelo qual a hemoglobina fixa o oxigênio, sendo o anidridro carbônico em parte eliminado: o sangue se torna vermelho-vivo, é desde então arterial.

Coagulação sangüínea

Quando se corta um vaso sangüíneo de pequeno calibre, o sangue, que começa a escorrer, logo se estanca. À maneira de uma rolha, o coalho que se forma obstrui a abertura do vaso. A coagulação protege, pois, o organismo, impedindo a continuação da hemorragia, cujo êxito seria letal.
Qual o mecanismo da coagulação? Para explicá-lo, vejamos o que se passa quando retiramos, de um animal, sangue ainda líquido, e o deitamos num vaso. Ao fim de algum tempo, o sangue se solidifica em um todo escuro, que logo se retrai, expulsando um líquido amarelo, o soro, e deixando depositar no fundo do vaso, uma massa vermelho-escura, o coalho. O coalho é constituído de uma rede - rede de fibrina - tendo nas malhas os glóbulos sanguíneos. Os filamentos de fibrina, logo depois de formados, se retraem, e se estendem, por exemplo, de um a outro lábio da ferida, contribuem para o fechamento desta.
No sangue circulante há, em dissolução no plasma, uma substância protéica, denominada fibrinogênio. Logo que o sangue deixa os vasos, um fermento se gera, a trombina, que que transforma o fibrinogênio em uma substância insolúvel, a fibrina. É com essa fibrina, que parte essencial do coalho, que se constitui, então, a rede solida, a qual, ao cair para o fundo da vasilha, leva consigo os glóbulos sangüíneos . Quanto ao soro, parte liquida do sangue coalhado, é ele o próprio plasma do sangue circulante, menos fibrinogênio, que, transformado em fibrina, se fez solido. Os glóbulos não fazem parte essencial do coalho, e , por artificio de laboratório, podem mesmo separar-se deste. Espontaneamente, os glóbulos vermelhos não são capazes de abandonar o coalho e invadir o soro. Os glóbulos brancos o fazem, graças aos seus movimentos amebóides
Sistema ABO

Sistema de classificação do sangue em relação à presença ou ausência das aglutininas anti-A ou anti-B e dos aglutinogênios A e B.

Anticorpos e antígenos do sistema ABO

Com relação ao sistema ABO há quatro tipos de sangue: A, B, AB O. Esses tipos são caracterizados pela presença de determinados antígenos na membrana das hemáceas, os agutinogênios e pela presença de anticorpos, as aglutininas, no plasma sangüíneo.
Existem dois tipos de agutinogênio, A e B, e dois tipos de aglutinina, anti-A e anti-B. Pessoas do tipo A possuem aglutinogênio A nas hemáceas e aglutinina anti-B no plasma; as do grupo B tem aglutinogênio B nas hemáceas e aglutinina anti-A no plasma; as do grupo AB tem aglutinogênios A e B nas hemáceas e nenhuma aglutinina no plasma, e as do grupo O não tem aglutinogênios nas hemáceas, mas possuem as duas aglutininas, anti-A e anti-B, no plasma.

Transfusões permitidas

As aglutinações que caracterizam as incompatibilidades sangüíneas ocorrem quando a pessoa que possue determinada aglutinina recebe sangue com aglutinogênio correspondente. Por exemplo, a pessoa de tipo A tem aglutinina anti-B. Por isso ela não pode receber sangue tipo B nem sangue tipo AB que contém aglutinogênio B.
Pessoas do tipo AB podem receber qualquer tipo de sangue porque não possuem aglutininas no plasma. Por isso elas são chamadas receptoras universais. Pessoas do grupo O, por outro lado, podem doar sangue para qualquer outra pessoa porque não possuem aglutinogênio A nem aglutinogênio B em suas hemáceas. Por isso elas são denominadas doadoras universais.


Alelos do sistema ABO

Os quatro fenótipos do sistema sangüíneo ABO são determinados em uma série de três alelos IA, IB e i. Trata-se, portanto, de um caso de alelos multiplos. Os alelos IA, IB determinam a presença dos aglutinogênios A e B, respectivamente, e o alelo i condiciona a ausência de aglutinogênio. Assim as pessoas com genótipo IA IA ou IA i produzem apenas aglutinogênios A, e são do tipo A. Pessoas com genótipo IB IB ou IB i produzem apenas aglutinogênios B, e são do tipo B. Pessoas do genótipo IA IB produzem os dois aglutinogênios e são de tipo AB. Pessoas com genótipo i i não produzem aglutinogênios e são do tipo O. Os alelos IA e IB são denominados co-dominantes pelo fato de ambos se expressarem nos heterozigóticos IA e IB. Já o alelo i é recessivo em relação aos outros dois.

Sistema Rh

Landsteiner, que já havia descoberto a existência do sistema ABO, realizou um experimento que permitiu desvendar a existência do sistema Rh de grupo sangüíneo na espécie humana.
Hemáceas do pequeno macaco conhecido como reso (Macaca rhesus) foram injetadas em coelhos, o que provocou a formação de anticorpos específicos. Estes reagiam contra o fator presente nas hemáceas do macaco (fator Rh, de rhesus) e foram denominados anticorpos anti-Rh. Ao serem misturados com sangue de diversas pessoas, os anticorpos anti-Rh provocaram, em 85% dos casos, forte reação de aglutinação. Por isso, essas pessoas foram chamadas Rh positivas ( Rh+), para indicar a presença do fator Rh em suas hemáceas. O sangue de cerca de 15% das pessoas testadas não reagia com os anticorpos anti-Rh, e por isso elas foram denominadas Rh negativas (Rh-), para indicar a ausência do fator Rh em suas hemáceas.
Os anticorpos anti-Rh não existem naturalmente no sangue das pessoas, como ocorre com os anticorpos anti-A e anti-B. Os indivíduos Rh- somente produzem anticorpos anti-Rh, quando recebem sangue Rh+. Já as pessoas Rh+ nunca produzem anticorpos anti-Rh.

Teste do fator Rh no sangue

A determinação do tipo sangüíneo para o sistema Rh é feita adicionando-se ao sangue examinado um pouco de soro com anticorpos anti-Rh purificados. Caso o sangue aglutine em contato com o soro, o indivíduo testado é Rh+, se não houver aglutinação, ele é Rh-.

Alelos do sistema Rh

Os tipos sangüíneos do sistema Rh são determinados por um par de alelos ( R e r ) com dominância completa. Pessoas portadoras do alelo dominante ( RR ou Rr) têm fator Rh em suas hemáceas, e são Rh+; os homozigóticos recessivos ( rr ) não têm fator Rh, e são Rh-.

Fator Rh e eritroblastose fetal

Pessoas Rh- produzem anti-Rh ao receber sangue Rh+. No caso das mulheres isso pode ocorrer também quando elas geram filhos Rh+ devido a rupturas na placenta durante a gravidez e principalmente na hora do parto, com passagem de hemáceas da criança para a circulação materna. A destruição das hemáceas leva a anemia, e o recém-nascido apresenta icterícia devido ao acúmulo de bilibubina. Como resposta a anemia são produzidos e lançados no sangue os eritroblastos

Medicina.:.Obesidade

Introdução

A obesidade em pediatria tornou-se um problema crescente em saúde pública, devido ao progressivo aumento de sua incidência, mesmo nos países em desenvolvimento. No Brasil a “Pesquisa Nacional sobre Saúde e Nutrição” realizada no período de junho a setembro de 1.989, pelo Instituto Nacional de Alimentação e Nutrição, observou prevalência de obesidade de 4,8% nos meninos e de 5,3% nas meninas com idade inferior a 10 anos; acredita-se que atualmente estes números estejam bem maiores. Num estudo realizado entre 1.988 e 1.994, através do National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III) nos Estados Unidos, a prevalência de obesidade em crianças e adolescentes (6 a 17 anos) foi de 10,6%; sendo evidenciado aumento importante em relação ao estudo anterior, realizado entre 1.976 e 1.980 (NHANES II), cuja prevalência foi de quase 6%. Além do importante aumento na prevalência da obesidade, o estudo mais recente também observou que 14% das crianças apresentavam índice de massa corporal (IMC) entre os percentis 85 e 95, sendo considerados de risco para obesidade. O aumento da prevalência da obesidade é multicausal. A diminuição das atividades físicas, a mudança do padrão alimentar com maior ingestão de gorduras, a irregularidade dos horários das refeições, o acesso facilitado a alimentos tipo “fast-food”, a falta de controle dos pais, bem como a instabilidade familiar, são alguns dos fatores que contribuem para o aumento da obesidade.
Estudos longitudinais da infância até adultos jovens sugerem que o excesso de peso na criança, é mantido na idade adulta. O risco relativo da criança obesa tornar-se um adulto obeso aumenta com a idade dentro da própria infância e em comparação com os magros. Assim, quanto maior a idade da criança obesa, maior a probabilidade de se tornar um adulto obeso.
Na infância, uma das principais consequências da obesidade está relacionada com as alterações psico-sociais. Desde muito cedo as crianças incorporam o conceito de beleza da “magreza”, e já a partir dos 6 anos de idade relacionam a obesidade com características negativas, como a preguiça e o desleixo, com tendência de discriminar os obesos. Mesmo assim, as crianças obesas não apresentam baixa estima; situação que inverte na adolescência, quando passam a ter uma auto-imagem negativa, que se mantém até a idade adulta. Este comprometimento psico-social é mais evidente nas meninas. Não menos importantes são os riscos “orgânicos” para a saúde da criança obesa, como alteração dos triglicerídeos e colesterol (aumento da fração LDL, e diminuição da fração HDL); intolerância a glicose (evidenciada pela acantosis nigricans no exame físico); alterações hepáticas (esteatose hepática); colelitíase; hipertensão arterial sistêmica; apnéia do sono; alterações ortopédicas, dermatológicas, respiratórias, entre outras. A maioria destas alterações são reversíveis após a perda do excesso de peso. As alterações metabólicas na maioria dos casos, são mais evidentes na vida adulta.
O prognóstico é bastante controverso. Alguns estudos mostram que aproximadamente 30% das crianças obesas podem ser adultos obesos e que as chances de um indivíduo obeso conseguir remissão permanente não são maiores que 30% na maioria dos estudos. Somando-se a dificuldade do tratamento com as diversas consequências (físicas e emocionais) da obesidade, são de vital importância os esforços para a prevenção, reconhecimento precoce e tratamento efetivo da obesidade na infância.

Estudos longitudinais da infância até adultos jovens sugerem que o excesso de peso na criança, é mantido na idade adulta.

Definição
Num sentido amplo a obesidade é o aumento da gordura corporal total caracterizado pelo acúmulo do tecido adiposo no subcutâneo e em outros tecidos. Embora não exista uma definição padrão, tradicionalmente tem sido definida como o peso para a altura acima do percentil 90 das curvas de crescimento do NCHS (National Center of Health Statistics), ou peso maior do que 120% do peso médio para determinada altura. A prega cutânea tricipital maior que o percentil 85 para a idade e sexo, também sugere obesidade. Tem sido recomendada a utilização do índice de massa corporal (IMC) para auxiliar a definição de obesidade em crianças maiores do que 10 anos, sendo então considerada quando esta apresentar um percentil maior do que 95, e como risco para sobrepeso quando este for entre 85 e 95.

A obesidade tradicionalmente tem sido definida como o peso para a altura acima do percentil 90 das curvas de crescimento do NCHS (National Center of Health Statistics), ou peso maior do que 120% do peso médio para determinada altura.

Etiologia
Pelo menos 95% da obesidade na infância e adolescência pode ser considerada exógena, ou devido a um desequilíbrio entre o excesso de aporte calórico e o gasto energético, associada a vários fatores; ou seja, com origem multicausal. Assim, as desordens endócrinas e síndromes genéticas representariam apenas 5% dos casos de obesidade.

Fatores Associados
Genético e ambiental. Existe uma herança poligênica na determinação da obesidade. O risco de obesidade quando nenhum dos genitores é obeso é de 9%, quando um dos pais é obeso sobe para 50% e atinge 80% quando ambos são obesos.
Sócio-cultural. As mudanças dos hábitos alimentares têm contribuído em muito para o excesso alimentar; que associada a diminuição da atividade física, contribuem para o desequilíbrio entre o aporte calórico e gasto energético.
Emocional e psicológico. Relacionados ao hábito de se alimentar sem fome. O aumento das células adiposas ocorre do sexto ao nono mês de vida intrauterina, no primeiro ano de vida e, em menor intensidade, na puberdade. Assim se estabelecem o número de células adiposas e a partir de então as perdas de peso só ocorrerão às custas da perda de conteúdo lipídico.

O risco de obesidade quando nenhum dos genitores é obeso é de 9%, quando um dos pais é obeso sobe para 50% e atinge 80% quando ambos são obesos.

Diagnóstico
O diagnóstico do excesso de gordura corporal é essencialmente clínico; entretanto, para o adequado diagnóstico e acompanhamento do tratamento das crianças com sobrepeso ou obesidade, pode haver necessidade de uma avaliação mais criteriosa, com procedimentos adicionais. Independente da classificação utilizada, existem dúvidas sobre qual o ponto de corte ideal para a categorização do excesso de peso. As mesmas dúvidas ocorrem sobre qual o melhor método diagnóstico a ser empregado, de acordo com a faixa etária da criança, em consequência de suas mudanças constantes de peso e estatura, que nem sempre ocorrem de forma linear. Nos períodos de aceleração do crescimento, e principalmente na puberdade e adolescência, estas modificações deverão, obrigatoriamente, ser levadas em consideração, para não haver diagnósticos falso-positivos de obesidade. Por exemplo: a menina adolescente, comumente, apresenta aumento do peso corporal às custas de hiperplasia do tecido adiposo, enquanto o menino desenvolve maior massa muscular e óssea. Ambos apresentarão aumento do peso e, se somente este fator for considerado, pode-se classificar uma criança como obesa se seu peso exceder os limites da normalidade, apesar de sua gordura corporal total estar normal. Para estas situações impõe-se a avaliação, também clínica da composição corporal, através de métodos de mensuração dos depósitos de tecido adiposo, sendo fundamental a medida das pregas cutâneas e circunferências, cuja avaliação guarda relação com fatores de risco da obesidade. Atualmente dispomos de métodos mais sofisticados para avaliação da composição corporal, como: hidrometria, espectrometria, bioimpedância elétrica, infravermelho (NIRI), densitometria, hidrodensitometria, dual photon absorptiometry (DPA), dual energy X-ray absorptiometry (DEXA), ultra-som (US), tomografia computadorizada (TC), ressonância magnética (RM). Para a nossa realidade, os melhores métodos de avaliação ainda são os antropométricos, porque são de fácil execução e amplamente disponíveis, porém devem ser obtidos e interpretados corretamente. São utilizadas as seguintes medidas: peso, estatura, pregas cutâneas e circunferências, as quais devem ser obtidas com aparelhos de boa qualidade, calibrados periodicamente (quando pertinente), e com o máximo de cautela na aferição da medida.

Os melhores métodos de avaliação ainda são os antropométricos, porque disponíveis e de fácil execução, desde que realizados e interpretados corretamente .

Quanto ao diagnóstico da obesidade nas diversas faixas etárias, preconiza-se:

Crianças até os 10 anos de idade: índice da relação de peso para estatura (P/E). Este índice é derivado da relação entre o peso real e o peso ideal (percentil 50 para sua estatura, de acordo com os padrões de referência do National Center for Health Statistics - NCHS), multriplicada por 100,ou seja:

peso real
P/E = X 100
peso ideal para estatura

A classificação da situação da criança, em relação ao índice obtido, será da seguinte forma:

P/E Estado nutricional < 110% normal 110 - 120% sobrepeso 120 - 140% obesidade ( 140% obesidade grave ou mórbida Crianças acima dos 10 anos de idade: Índice de Quetelet ou Índice de Massa Corporal (IMC) . O IMC é derivado da relação entre o peso e estatura reais, com a seguinte fórmula: peso (kg) IMC = estatura (m)2 De acordo com o NCHS, o IMC deve ser assim interpretado: IMC Estado nutricional < 18,5 magro 18,5 – 24,9 normal 25,0 – 29,5 sobrepeso 30,0 – 34,9 obesidade leve 35,0 – 39,5 obesidade moderada > 40 obesidade grave ou mórbida



O IMC também deve ser interpretado com relação a idade e sexo. Se o IMC for igual ou maior do que o percentil 95 para a idade e sexo, ou maior do que 30 kg/m2,a criança deverá ser rigorosamente acompanhada. Se o IMC for igual ou maior do que o percentil 85 para a idade e sexo, porém menor do que o percentil 95 e inferior a 30 Kg/m2,a criança deverá ser rigorosamente vigiada, haja vista a freqüente progressão, não havendo controle adequado, de um estágio para o outro.












Percentis do IMC para idade: adolescentes do sexo masculino.


Percentis de IMC para a idade: adolescentes do sexo feminino.

Fonte: WHO EXPERT COMMITTEE. Phisical status: the use and interpretation of anthropometry, WHO Technical Report Series, p. 445, 1.995.

O IMC é o método de escolha para a avaliação das crianças maiores de 10 anos, mas deve ser complementado, quando possível, com outras medidas clínicas, visando a avaliação da composição corporal, em termos de massa gorda e de massa isenta de gordura, como: pregas cutâneas (entre percentis 85 e 90 = sobrepeso; maior que percentil 90 = obesidade); circunferência abdominal (cintura, que é a medida da menor circunferência acima da cicatriz umbilical e abaixo do rebordo costal) e a circunferência do quadril, que traduzem se há maior ou menor depósito gorduroso nestes locais. Se a circunferência abdominal for a maior, traduz acúmulo de gordura do tipo central, ou andróide. Se a do quadril for a maior, implica em excesso adiposo do tipo periférico, ou ginóide. A relação entre as duas circunferências constitui-se um índice útil na classificação da obesidade quanto às comorbidades associadas, já que, sabidamente, o excesso de gordura do tipo central (abdominal) guarda estreita relação com a maior morbimortalidade da doença. Portanto, para o Pediatra, responsável pelo atendimento primário de rotina, são imprescindíveis as medidas do peso e da estatura, aliadas às pregas cutâneas e às circunferências, quando possível e recomendável, não somente para o diagnóstico do excesso de gordura corporal, mas para iniciar as orientações necessárias aos grupos de risco (sobrepeso) e o rigoroso seguimento daquelas crianças com obesidade grave, propensas ao desencadeamento de doenças associadas, geralmente graves e potencialmente fatais, principalmente ao atingirem a idade adulta.

O IMC é o método de escolha para a avaliação nas crianças maiores de 10 anos, mas deve ser complementado, quando possível, com outras medidas clínicas, visando a avaliação da composição corporal, em termos de massa gorda e de massa isenta de gordura

Quanto ao diagnóstico da composição corporal, no sentido de identificar a massa isenta de gordura (ou massa magra) e a massa gorda, pode-se utilizar, além dos métodos antropométricos, métodos laboratoriais, geralmente mais precisos porém, as vezes de difícil execução e onerosos. Em nosso meio encontram-se disponíveis: bioimpedância e densitometria.
A avaliação da obesidade na criança e adolescente deve começar com uma anamnese e exame físico completos. A anamnese deve incluir peso dos pais, peso de nascimento da criança, história alimentar com recordatório alimentar; idade de início da obesidade e informação dos pais referente a percepção dos hábitos corporais da criança, rendimento escolar, relacionamento familiar e social; antecedentes pessoais mórbidos, antecedentes familiares de diabetes , hipertensão, acidente vascular cerebral e doença cardiovascular.
O exame físico deve dar especial atenção ao padrão de distribuição da gordura. A presença de estrias e irritação na pele, estágio de maturação sexual ou presença de qualquer anormalidade ortopédica (escoliose , geno-valgo).
A avaliação laboratorial não é rotineira visto que menos de 5% dos casos têm uma base orgânica. Um perfil dos lipídios para afastar hipercolesterolemia ou hipertrigliceridemia, além da glicemia, estão indicados, particularmente em adolescentes. A análise urinária, análise cromossomial, ultrassonografia pélvica e níveis de gonadotrofinas deverão ser realizados conforme avaliação clínica.

Tratamento
O objetivo principal do pediatra deve ser, então, auxiliar a família através da implementação de um programa de tratamento baseado na modificação dos padrões de atividade e hábitos alimentares da criança obesa. A meta principal seria alterar o comportamento de maneira que a criança utilizasse mais energia para sua atividade, crescimento e processos metabólicos do que as calorias ingeridas, considerando sempre os requerimentos nutricionais necessários para seu adequado crescimento e desenvolvimento, minimizando a perda da massa magra e prevenindo alterações endócrinas.
Os objetivos iniciais do tratamento seriam:
1. Fornecer aporte calórico através de uma dieta balanceada com o objetivo de adequar gradualmente o hábito alimentar da criança e alcançar a participação ativa da família.
2.Corrigir os excessos alimentares da criança, controlando as repetições.
3.Organizar os horários das refeições, substituindo adequadamente os alimentos de acordo com as diferentes funções nutritivas e valor calórico.

O objetivo principal nesta idade é limitar a progressão do peso ou manter o peso enquanto o crescimento continua e a composição corporal da criança é normalizada.

Este processo leva algum tempo; para cada 20% acima do peso ideal são necessários aproximadamente um ano de tempo de “catch-up” sem ganho de peso. Se a criança está gravemente obesa, com significativo risco à saúde, o uso de dietas hipocalóricas poderá ter sua indicação, entretanto, deve-se ter muita cautela e, principalmente em adolescentes, aguardar que ultrapassem o período do estirão. Nestes casos faz-se necessária a utilização de dietas individualizadas, com restrição calórica progressiva (20 a 40% abaixo das necessidades calóricas ) e proporcional ao excesso de peso, devendo-se modificá-las conforme os resultados obtidos. A proporção calórica dos nutrientes é semelhante a de uma dieta normal .
A mudança comportamental da criança é fundamental para o sucesso do tratamento a longo prazo, com a manutenção do crescimento e normalização da composição corporal. A participação ativa da família é imprescindível para que este objetivo seja alcançado, muitas vezes sendo necessário o tratamento conjunto da família, principalmente dos pais.
Em resumo, o tratamento da criança / adolescente obeso envolve um manuseio global e individualizado, em que são trabalhados vários fatores, como alimentação, exercícios, mudanças de hábitos e comportamentos, de maneira progressiva e gradual (num longo período de tempo), e sobretudo utilizando-se o bom senso.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

1 .Schonfeld-Warden N, Warden CH. Pediatric obesity. Pediatr Clin North Am 1997;44(2):339-61.
2. Berkowitz R. Obesity in childhood and adolescence. In: Nutrition in Pediatrics. Walker WA, Watkins JB. B C Decker Inc Publisher, London, 1997:716-23.
3. Must A, Jacques PF, Dallal GE. Long-term morbidity and mortality of overweight adolescents: a follow up of the Harvard Growth Study of 1922-35. N Engl J Med 1992;327:1350-54.
4. Comitee on Nutrition. American Academy of Pediatrics. Pediatric nutrition handbook, 1998, pag 423-58.
5. Silva,ML;Nascimento,ML;Silva,DB. – Obesidade. Monografia apresentada no Curso do Mestrado em Ciências Médicas, Florianópolis, 1998.
6. Troiano, RP; Flegal, KM. Overweight children and adolescetns: description, epidemiology, and demographics. Pediatrics, 1.998, 101(3):497-504.
7. Dietz, WH. Health consequences of obesity in youth: childhood predictors of adult disease. Pediatrics, 1.998, 101(3):518-525.
8. Epstein, LH; Myers, MD; Raynor, HÁ; Saelens, BE. Treatment of pediatric obesity. Pediatrics, 1.998, 101(3):554-570.
9. Fisberg, M. Obesidade na infância e adolescência. São Paulo: Fundação BYK, 1.995.

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Administraçao.:.Globalizaçao II

GLOBALIZAÇÃO

Os desafios da administração em termos de diversidade das organizações e complexidade do ambiente em que operam, forças ajudam a complicar o panorama com que se defrontam os administradores. O mundo em que vivemos, é mutável e turbulento, onde as mudanças em aspecto constante. Drucker utilizava a expressão era de descontinuidade para representar um mundo onde a mudança não se faz por etapas sucessivas e lógicas.
A descontinuidade provoca uma total ruptura com o passado e trona-se difícil qualquer previsão a respeito do futuro. Naisbitt preocupou-se em definir as magatendências( grandes mudanças). Todas essas transações provocam profundos impactos na vida de uma empresa. O sucesso das organizações dependerá da sua capacidade de ler e interpretar a realidade externa .
A ênfase pragmática nas técnicas e no “como fazer as coisas” com a utilização de fórmulas e receitas universais de gerência já utilizadas com sucesso, sem que visualize cada situação como uma nova e diferente situações. O mais importante do que o como fazer é o que fazer . Nisso reside a essência fundamental da administração contemporânea: a visão estratégica de cada operação.
O administrador precisa hoje em dia estar perfeitamente informado a respeito de forças e variáveis como a globalização e a competitividade, o desenvolvimento tecnológico e da informação.

A globalização e a competitividade


Existe uma nova ordem mundial . A globalização da economia ela está derrubando fronteiras, ultrapassando diferentes línguas e costumes e criando novo mundo inteiramente novo e diferente. Para um consultor japonês Keniche Ohmae salienta que as fronteiras dos negócios no mundo estão desaparecendo rapidamente. Os líderes governamentais tornam-se preocupados com a competitividade econômica de suas nações, enquanto os líderes das grandes organizações se voltam para competitividade organizacional em uma economia globalizada. Ohmae identificou a chamada tríade - Japão, Estados Unidos e Europa como uma importante âncora da economia global. O mundo da globalização oferece, de um lado oportunidades inéditas de prosperidade econômica e por outro lado é extremamente exigente no preparo dos outros países para usufruir das novas oportunidades.
As organizações globais diferentes das organizações multinacionais de estilo colonial das décadas de 1960 e 1970. Mas, servem para todos os seus consumidores em mercados básicos com igual dedicação, onde quer que eles estejam. Seu sistemas de valores é universal e não é dominado por dogmas locais ou regionais. Outro aspecto importante é que as organizações globais se fundamentam em valores comuns e compartilhados de crenças e de confiança.
A globalização é um fenômeno mundial e irreversível, que apresenta os seguintes aspectos:
O desenvolvimento e intensificação da tecnologia da informação(TI) e dos transportes, fazendo do mundo uma verdadeira aldeia global;
A ênfase no conhecimento e não mais na matérias-primas básicas;
A formação de espaços pluri- regionais ( como Nafta, comunidade Européia, Mercosul );
A internacionalização do sistema produtivo, do capital e dos investimentos;
A gradativa expansão dos mercados;
As dificuldades e limitações dos Estados modernos e a obsolência do direito;
O predomínio das formas democráticas do mundo desenvolvido.

Ives Granda diz que na globalização as relações econômicas superam os controles e barreiras dos países, numa incessante tentativa de produzir melhor a um custo menor em todo mundo. Ë evidente que a globalização da economia favorece os países mais desenvolvidos, pois estes possuem melhor tecnologia , maiores recursos e estabilidade econômica permanente, sendo sua capacidade de produzir em larga escala, por um preço mais reduzido, superior à dos países emergentes.
Po outro lado, a globalização da economia impõem um aumento de produtividade real, por outro lado , dificulta a luta e inúmeros segmentos por uma melhoria de competitividade, ao desnível de seu potencial produtivo, onerando por defasagem cambial, juros mais elevado e carga tributária cumulativa incidente sobre apenas sobre os produtos nacionais e não sobre estrangeiros.

OPORTUNIDADES E DESAFIOS DA GLOBALIZAÇÃO

A globalização da economia é melhor para países desenvolvidos, que podem aproveitá-la com maiores benefícios, do que para os países emergentes. Os Estados Unidos e o Japão praticam um protecionismo sofisticado por meio de sobretaxas e controle de qualidade, são maiores beneficiários da globalização. A globalização é fundamental mas, com cautela necessárias, o maior desafio atual é criar um sistema de maximizar o crescimento global, que seje mais eqüitativo e capaz de integrar as potências econômicas emergentes.
O novo papel da pequenas empresas torna-se vital nesse novo contexto. Faz-se necessário desenvolver canais de acesso das micros e pequenas empresas ao mercado global.
A globalização está criando uma situação para que o administrador tenha condições de capacitação profissional e mobilização pessoal para desempenhar suas atividades em mundo de negócios que exigem dela a compreensão de outras culturas. O novo desafio da globalização não é mais um simples campeonato nacional ou sul-americano. Ë um verdadeira olimpíada mundial.
O processo de globalização passa por 4 estágios:
Estágio doméstico: O mercado potencial é limitado pelo mercado nacional, com todas as instalações de produção de marketing localizada no país.
Estágio internacional: As exportações aumentam, e a empresa geralmente adota uma abordagem multi doméstica , quase sempre utilizando uma divisão específica para lidar com o marketing em vários países individualmente.
Estágio multinacional: A empresa tem instalações de produção de marketing localizada em vários países, com mais de um terço de suas vendas fora do país.
Estágio global: São as corporações internacionais que ultrapassam a centralização em um determinado país.

MEIOS DE INTERNACIONALIZAR AS ORGANIZAÇÕES

Todas as organizações têm uma variedade de meios para se envolver em negócios internacionais. Uma deles é buscar fontes de suprimento em outros países, chamado de outsourcing. Outro é desenvolver mercados para seus produtos acabados em outros países, o que envolve exportação, licenciamento e investimentos indiretos. São as chamadas estratégias de entrada em mercados, porque representam meios alternativos para vender produtos e serviços em mercados estrangeiro.
Fontes externas: O chamado outsourcing significa o engajamento em uma divisão de trabalho internacional de modo que a manufatura possa ser feita em outros países com as mais baratas fontes de trabalho de fornecimento.
Exportação: A organização pode manter sus instalações de produção dentro da nação de origem e transferir seus produtos para venda em países estrangeiros.
Licenciamento: Através do licenciamento, a organização( o licenciador) em um país torna certos recursos disponíveis em outro países( o licenciado) . Esses recursos requer tecnologia, habilidades administrativas, e direitos de patentes e de cópia, que permitem que ao licenciado a produzir e comercializar um produto similar àquele que o licenciador produz.
A franquia( franchising) é uma forma de licenciamento em que franqueador proporciona franquias com um completo pacote de serviços e materiais que incluem equipamentos, produtos, ingredientes, marca e direitos sobre a marca, assessoria administrativa e sistemas padronizados de operação.
Investimento Direto representa um investimento direto em instalações de manufatura em outro país em alto nível de envolvimento no comércio internacional. O investimento indireto significa que a organização está envolvida em administrar diretamente os ativos produtivos em outra nação. Tipo comum de investimento direto é o engajamento em alianças e parcerias estratégicas, como o empreendimento conjunto ( join venture). Nele a organização compartilha custos e riscos com outra organização, geralmente no país hospedeiro, para desenvolver novos produtos, construir uma nova instalação manufatureira ou estabelecer uma rede de vendas e distribuição.


Outra alternativa é Ter filial estratégia de capital local sobre a qual a organização tenha controle completo. O investimento direto proporciona redução de custos em relação à exportação pelo fato de estabelecer canais de distribuição mais curtos e reduzir custos de estocagem e de transporte.

CARACTERÍSTICAS DA ORGANIZAÇÕES MULTINACIONAIS

O tamanho e volume dos negócios internacionais são tão grandes que se torna difícil compreendê-los em sua extensão. As organizações multinacionais ou transacionais podem movimentar verdadeiras riquezas de ativos de um país para outro e influenciar economias nacionais, suas políticas e culturas. Elas apresentam algumas características administrativas distintas, como:
Uma organização multinacional é um sistema integrado de negócios no mundo todo. Afiliados estrangeiros trabalham em estreita aliança e cooperação entre si. Capital, tecnologia e pessoas são transferidos entre países afiliados.
Uma organização multinacional é geralmente controlada por uma única autoridade administrativa que toma as decisões estratégicas relacionadas com todas as afiliadas.
Os administradores de topo da organização multinacional exercem uma perspectiva global. Visualizam o mundo como um mercado para decisões estratégica, aquisição de recursos, localização da produção, propaganda e eficiência de marketing.

A filosofia administrativa pode diferir disso quer descrevemos. Existem organizações etnocêntricas que efatizam características de seus países de origem, organizações policêntricas que são mais orientadas para os mercados dos países hospedeiros e organizações geocêntricas que são orientadas para o mundo e sem qualquer identidade nacional.

A MUDANÇA TECNOLÓGICA E A INFORMAÇÃO

Um aspecto fundamental do ambiente contemporâneo é o impacto da alta tecnologia como uma força dominante em nossas vidas. Para muita gente, a tecnologia é a vilã da história: a máquina no lugar do homem, ocupando espaços antes ocupados por ele e provocando o desemprego estrutural. Mas para Krugman, não é a máquina que tira o trabalho do homem. O homem já vinha trabalhando feito máquina, apertando parafusos, oito horas por dia, durante a vida inteira. O avanço da tecnologia nem sempre exige maior qualificação da mão-de-obra.
Rifkin acrescenta que a mão de obra mais barata do mundo não será tão barata quanto a tecnologia que vai substituí-la. Vai mais além: pequenos grupos de trabalhadores de elite irão substituir a ocupação maciça de mão de obra, pois processo de restruturação empresarial e de modernização tecnológica apenas teve o seu início.
Alvin Toffler considera a velocidade das transações e decisões de negócios como o maior desafio a ser ultrapassado por indivíduos, organizações e países. Ele descreve que um mundo complicado pelas diferenças de poder baseadas não somente no desenvolvimento econômico, mas também no acesso à tecnologia da informação. O novo sistema para criar riqueza consiste de uma rede global e expansão de mercados, bancos, centro de produção e laboratórios em comunicação instantânea uns com os outros, constantemente intercambiado enormes e crescentes fluxos de dados, informação de conhecimento - e capitais. Em um mundo onde a mudança ocorre a uma velocidade crescente, a informação e a tecnologia precisam ser utilizadas para obter plena vantagem.
Os grandes desafios que procuram as cúpulas das organizações hoje são muito variados: como enfrentar competidores globais; como investir em novos produtos/ serviços; como fazer alianças estratégicas com os concorrentes; como se comportar na era das redes( como internet) e assim por diante.
Raimar Richers refere-se ao impacto da tecnologia da informação sobre as hierarquias gerenciais. Diz Richers que, pela primeira vez na história da humanidade, a inovação tecnológica tende a ser mais rápida e flexível do que a evolução dos desejos do consumidor.

O NOVO PERFIL DO EMPREGO

O mercado de trabalho substitui, ao longo da Revolução Industrial, as fazendas pelas fábricas. Na revolução da informação, está se deslocando rapidamente do setor industrial para economia de serviços. Gradativamente , a indústria oferece menos emprego, embora esteja produzindo cada vez mais à modernização, tecnologia, melhoria de processos e aumento da produtividade das pessoas. Cada vez mais, o setor de serviço oferece mais empregos. A modernização das fábricas vai na direção de produtos melhores e mais baratos, ampliando o mercado interno de consumo e ocupando uma fatia maior no mercado externo ou global. A modernização industrial provoca uma migração de empregos, e não a extinção de empregos, tal como na modernização da agricultura no Primeiro Mundo.
Joel Beting defende a tese de que quem faz o emprego do trabalhador não é o produtor, mas sim o consumidor, que é o próprio trabalhador. Já o crítico do sistema Paul Krugman, liga duas pontas : a modernização é reacelerada pela globalização nas duas mãos. A modernização promove no conjunto da economia e na pecaridade do trabalho. Em resumo, o balanço da modernização é positivo.
A maior pressão dentro das organizações está relacionada com o impacto do desenvolvimento tecnológico e das contínuas inovações, no sentido de proporcionar a maior produtividade e qualidade no trabalho. Significa que a produtividade e qualidade para proporcionar competitividade através de produtos melhores e mais baratos. A redução da oferta de empregos em cada organização. Na outra ponta encontramos o aumento do mercado e a conseqüente oportunidade para um maior número de organizações com mais empregos em uma economia eminentemente dinâmica e competitiva. Paradoxal? Nem tanto.

A IMPORTÂNCIA DO SETOR NÃO LUCRATIVO


Essa comunidade de organizações inclui hospitais, escolas, igrejas, museus, orquestras sinfônicas, corais, centros culturais ou de artes, entidades filantrópicas e beneficentes e outras milhares de organizações - que visam a objetivos de serviços sociais, em oposição aos objetivos de lucros de empresas. Sem falar nas organizações não - governamentais (ONGS) que estão proliferando no mundo moderno em atividades que vão desde preocupações ecológicas e ambientais a atividades relacionadas com educação, pobreza e assistência social. Aspectos típicos da organizações não - lucrativas envolvem a motivação de empregados voluntários trabalhando com dirigentes e desenvolvendo um suporte financeiro e identificação com a comunidade.
RESPONSABILIDADE SOCIAL

Responsabilidade social é o grau de obrigações que uma organização assume através de ações que protejam e melhorem o bem - estar da sociedade à medida que procura atingir seus próprios interesses. Refere-se ao grau eficiência e eficácia que uma organização apresenta no alcance de suas responsabilidades sociais. Uma organização socialmente responsável é aquele desempenha as seguintes obrigações:
Incorpora objetivos sociais em seus processos de planejamento.
Aplicar comparativas de outras organizações em seus programas sociais.
Apresenta relatórios aos membros organizacionais e aos parceiros sobre os progressos na sua responsabilidade social.
Experimenta diferentes abordagens para medir o seu desempenho social.
Procura medir os custos dos programas sociais e o retorno dos investimentos em programas sociais.

ÁREAS DE RESPONSABILIDADE SOCIAL

Algumas áreas de mensuração da responsabilidade social. Muitas organizações se engajam em objetivos sociais dependendo de seus próprios objetivos organizacionais. Mas todas as organizações fazem investimento em algumas das seguintes áreas:
Área funcional econômica refere-se ao desempenho da organização em atividades como produção de bens e serviços necessários às pessoas, criação de empregos para a sociedade, pagamentos de bons salários .
Área de qualidade de vida : refere-se ao grau em que a organização para melhoria da qualidade geral de vida na sociedade ou redução da degradação ambiental.
Refere-se ao grau em que a organização investe recursos financeiros e humanos para resolver problemas sociais da comunidade.
Área de solução de problemas: refere-se ao grau em que a organização lida com problemas sociais.


Estratégias de responsabilidade social

Existem dois pontos de vistas a respeito da responsabilidade social das organizações: o clássico e o socioeconomico. Sob o ponto de vista clássico, a responsabilidade da administração é fazer estritamente com que o negócio proporcione lucros máximos para organização. Esse modelo estreito de visão é apoiado pôr Milton Friendman, um respeitado economista do livre mercado que apregoa que as organizações devem proporcionar dinheiro aos investidores. O ponto de vista socioeconomico, ao contrario, assevera que uma organização deve estar ligada ao bem- estar social, e não apenas aos seus lucros.
Em termos de comprometimento com a responsabilidade social, as organizações podem adotar quatro alternativas de estratégia, indo desde uma estratégia obstrutiva até uma estratégia proativa, .
O administrador deve aceitar a responsabilidade pessoal para fazer as coisas certas. Amplos critérios sociais e morais devem ser utilizados para examinar os interesses dos múltiplos interessados um um ambiente dinâmico e complexo.

OS PARCEIROS DA ORGANIZAÇÃO

Todas as organizações funcionam dentro de um complexo conjunto de interesses com elementos do seu ambiente específico e geral, cada organização forma um intensa rede relacionamentos com outras organizações e instituições para poder funcionar satisfatoriamente.
Na realidade, “todo processo produtivo e de geração de riqueza somente se torna viável através da participação conjunta de diversos parceiros, cada qual contribuindo com algum esforço ou recurso.

ORGANIZAÇÕES DE CLASSE MUNDIAL

Frente à nova realidade dos negócios globais, nossas organizações precisam modernização não apenas nos seus aspectos organizacionais e tecnológicos, mas sobretudo nos aspectos relacionados com cultura e mentalidade, para poder melhorar seu desempenho em nível mundial. O espírito de cidadania e de responsabilidade social precisa ser incrementado em nossos administradores.