Medicina.:.Sistema Cardiovascular

SISTEMA CARDIOVASCULAR EM REPOUSO

Sabemos que o débito cardíaco em repouso, varia entre 5 a 8,0 litros/minuto em indivíduos destreinados e nos fisicamente aptos. O débito cardíaco (Volume de sangue ejetado na aorta em um minuto) é medido pelo produto do Volume Sistólico (VS) vezes a freqüência cardíaca (FC), ou seja: DC = VS x FC.

O volume sistólico, em repouso, em indivíduo do sexo masculino destreinado é, em média, 70 a 90ml por sístole e 100 a 120ml no indivíduo treinado. Em mulheres destreinadas entre 50 a 70ml e de 70 a 90ml por sístole nas treinadas. Durante a diástole, o enchimento dos ventrículos, normalmente, aumenta o volume de cada Ventrículo para cerca de 120 a 130ml que se denomina VOLUME DIASTÓLICO FINAL (VDF). Durante a sístole, o ventrículo esvazia-se de 70 a 90ml (VOLUME SISTÓLICO). O volume que permanece, cerca de 50m a 60ml, é denominado VOLUME SISTÓLICO FINAL (VSF).

A freqüência cardíaca em repouso varia, em indivíduos normais, em 40bpm (atletas de resistência, maratonista por exemplo) a valores próximos a 100bpm. Em média, em indivíduos sedentários, a freqüência cardíaca em repouso está entre 70 a 90bpm. Pode-se observar que a freqüência cardíaca de repouso é mais baixa nos indivíduos atletas, pois esta diminuição é uma conseqüência dos programas de treinamento físico. A freqüência cardíaca em repouso é alterada enormente com o uso de medicamentos (betabloqueadores, efedrina, etc.), estado emocional, fatores ambientais (calor, frio), tabagismo e outros fatores.

Do ponto de vista de PRESSÃO SANGÜÍNEA (força que impulsiona o sangue através do sistema circulatório) temos que considerar o conceito básico de que o sangue flui de uma área de alta pressão para outra de menor pressão. A pressão mais alta obtida no sistema arterial é denominada PRESSÃO ARTERIAL SISTÓLICA (PAS) e a mais baixa PRESSÃO ARTERIAL DIASTÓLICA (PAD). A média das pressões sistêmicas sistólicas e diastólicas, durante o ciclo cardíaco completo, é denominada PRESSÃO ARTERIAL MÉDIA (PAM). Ela representa a somatória de todas as pressões que existem no leitor vascular do organismo e está relacionada ao débito cardíaco e à resistência periférica pela equação DC = PAM/R, onde R representa a resistência periférica total (calibre dos vasos), ou seja, a resistência ao fluxo sangüíneo causada pela fricção entre o sangue e as paredes dos vasos. Os vasos sangüíneos são elásticos, de modo que a vasocontricção e a vasodilatação, que ocorrem primariamente nas arteríolas, controlam grande quantidade de fluxo sangüíneo através do sistema circulatório.

O coração deve ejetar sangue na aorta, de modo a manter um satisfatório gradiente de pressão sangüíneo (adequado). O fluxo sangüíneo direciona-se aos capilares (local das trocas gasosas e nutrientes), dependendo da pressão arterial média e da resistência a este fluxo. A resistência ao fluxo está relacionada aos diâmetros internos das arteríolas e dos esfíncteres pré-capilares.

Por último faremos algumas considerações sobre ETORNO VENOSO e DIFERENÇA ARTERIOVENOSA (A - VO2 DIF.). O angue que volta ao coração é chamado de retorno venoso e este parâmetro guarda íntima relação com o enchimento ventricular (VDF) e o débito cardíaco. Fatores como hiperventilação (ação diafragmática), bombeamento dos músculos dos músculos em atividade nos membros inferiores, efeito (manobra) de Valsalva (aumento da pressão intratorácica) e vasoconstricção alteram o retorno venoso e, portanto, modificam o débito cardíaco.

Dentro os valores normais de pH, PO2 e PCO2 o sangue arterial transporta 200ml de oxigênio (20% do volume) para cada litro de sangue, entretanto o sangue venoso transporta somente cerca de 150ml de oxigênio, portanto, uma Diferença Arteriovenosa (A - VO2 dif.) de 50ml de oxigênio para cada 1000ml de sangue. Logo, em repouso, o consumo de oxigênio (VO2) pelos tecidos está em torno de 250ml O2/min, se considerarmos um débito cardíaco de 5 litros/minutos. O débito cardíaco relaciona-se à Diferença Arteriovenosa pela equação:

DC = VO2/A - VO2 dif

COMPORTAMENTO DA FREQÜÊNCIA CARDÍACA DURANTE O EXERCÍCIO FÍSICO

A freqüência cardíaca (FC) aumenta linearmente com a intensidade do esforço físico (ver tabela 1.4) e com o aumento do consumo de oxigênio (VO2). A intensidade do exercício físico é o principal determinante do aumento da freqüência cardíaca durante exercício. A importância da freqüência cardíaca em Fisiologia do Esforço e Ergometria é enorme e podem-se resumir nos seguintes fatos:

1- É um parâmetro de fácil medida. Pode ser medida antes, durante e após os esforços físicos.
2- Nos testes ergométricos submáximos, ainda é o parâmetro fisiológico mais usado para medir o consumo máximo de oxigênio. (Nomograma de Astrand - método ainda muito usado, ver tabela 1.3).
3- É um parâmetro utilizado para classificar a intensidade dos esforços físicos (ver tabela 1.4).
4- É, ainda, o principal parâmetro utilizado para prescrever atividades físicas dentro de intensidades recomendadas pelo Colégio Norte-Americano de Ciência do Esporte, que aconselha intensidades de 60 a 85% da FCM (freqüência cardíaca máxima - ver tabelas 1.5 e 1.6).

Segundo o Colégio Norte-Americano de Ciência do Esporte devem-se prescrever intensidades de exercícios físicos entre 60-85% da FCM. Assim, por exemplo, se um gripo de indivíduos entre 30 a 40 anos necessita iniciar um programa de condicionamento físico, como se deve prescrever a intensidade de esforços físicos para este grupo?

Tabela 1.4
Classificação da Intensidade dos Esforços Físicos de acordo com a
Freqüência Cardíaca

Intensidade
FC

Muito Leve
75-100
Leve
101-120
Moderada
121-140
Intensa
141-160
Pesada
161-175
Exaustiva
> 175
Para indivíduos de 20 a 55 anos

Tabela 1.5
Freqüências Cardíacas Submáximas Recomendadas para
Condicionamento Físico para Indivíduos com Sistema
Cardiopulmonar Normal. Uso da Fórmula de Karvonen

Observa-se pelas tabelas 1.5 e 1.6 que a intensidade dos esforços está entre 60-85% da FCM, ou seja, entre 117-162bpm (tabela 1.6) ou entre 132-155bpm (tabela 1.5). No início de programas de atividade física devem-se sempre prescrever intensidades de 60-70% da FCM, principalmente para indivíduos sedentários e idosos.

Se a freqüência cardíaca não aumenta, quando a intensidade do exercício físico cresce, a resposta é anormal e a atividade física deverá ser interrompida. Este fenômeno denomina-se incompetência cronotrópica de esforço. Deve-se lembrar que: 1- as mesmas influências neurais e humorais que aumentam o volume sistólico, durante o exercício físico, também aumentam a freqüência cardíaca; 2- o volume sistólico torna-se máximo, em intensidades submáximas de esforços físicos e maiores aumentos do débito cardíaco são possíveis somente através do aumento da freqüência cardíaca e 3- a freqüência cardíaca, como resposta ao exercício, pode variar consideravelmente de pessoa para pessoa.

SISTEMA DE ABSORÇÃO - TRANSPORTE E UTILIZAÇÃO DO OXIGÊNIO DURANTE O EXERCÍCIO FÍSICO

O consumo de oxigênio depende das capacidades individuais de absorver oxigênio; transportar oxigênio; entregar oxigênio e utilizar oxigênio.

Devemos considerar que, em altitudes menores de 100m, existe uma concentração adequada de oxigênio no ar ambiente para levá-lo aos alvéolos pulmonares (há mais que suficiente área alvéolo-capilar para absorver oxigênio) e manter a PO2 arterial em saturações acima de 95%, mesmo durante exercícios físicos intensos. O transporte de oxigênio para a periferia depende da quantidade de sangue circulante e da capacidade de transporte de oxigênio pelo sangue (hemácia - hemoglobina - hematócrito). O débito cardíaco tem sido considerado o principal fator limitante no transporte de oxigênio durante o exercício. Por sua vez, o débito cardíaco depende do volume sangüíneo, do volume sistólico e freqüência cardíaca (todos inter-relacionados). A diferença na saturação arteriovenosa nos pulmões é outro fator que realmente determina a quantidade de oxigênio a ser transportado. Felizmente, a gradiente de oxigênio alvéolo-capilar é suficiente para sobrecarregar a hemoglobina em 98% saturada, mesmo com reduzida afinidade hemoglobina-oxigênio, como em casos de acidez e hemácias com elevada concentração de 2,3 difosfoglicerato. A entrega do oxigênio aos tecidos é dependente do gradiente de pressão de oxigênio aos tecidos é dependente do gradiente de pressão de oxigênio entre os capilares e células e da distância de difusão dos tecidos. Os tecidos com maior vascularidade (maior número de capilares por área) receberão maior quantidade de oxigênio. A utilização de oxigênio pela célula dependente, no caso dos músculos esqueléticos, de sua concentração de mioglobina, número de mitocôndrias e enzimas. O aumento de VO2 max, após programas de condicionamento físico, deve-se à melhora e aumento das capacidades individuais de absorver, transportar, entregar e utilizar oxigênio e não somente ,melhor capacidade funcional do sistema de transporte de oxigênio. Há inclusive situações em que o indivíduo não melhora seu sistema de transporta de oxigênio (significativamente) após condicionamento físico, apesar de aumento significativo de VO2 max. Acredita-se neste caso que a melhora (efeito de treinamento) ocorreu com a melhora da utilização do oxigênio pelas fibras musculares. As concentrações de mioglobina, número e tamanho das mitocôndrias,
atividade enzimática e oxidação de gorduras são alteração bioquímicas e metabólicas que aumentam após o condicionamento físico aeróbico e que melhoram principalmente a capacidade de extração e utilização de oxigênio pelas fibras musculares. Portanto, pode-se afirmar que o VO2 max como sendo a quantidade de oxigênio que o indivíduo consegue captar do ar alveolar, transportar aos tecidos pelo sistema cardiovascular e utilizar à nível celular na unidade de tempo.

O fornecimento de oxigênio aumenta devido ao:

1- aumento do débito cardíaco que é conseguido por aumento de freqüência cardíaca (FC) e do volume sistólico (VS).
2- aumento de extração de oxigênio representada pela diferença artério-venosa (A - VO2).

Durante o exercício, o teor de oxigênio no sangue arterial é bastante uniforme, mas o teor de oxigênio no sangue venoso cai a níveis muito baixos, na maioria dos tecidos com taxa metabólica aumentada. A captação (utilização) de oxigênio durante o exercício aumenta em função do fluxo sangüíneo aumentado nos músculos esqueléticos e do grau de treinamento das fibras musculares destes músculos em atividade. Os músculos esqueléticos treinados extraem mais oxigênio devido:

1- maior teor de mioglobina
2- maior número e tamanho de mitocôndrias
3- maior atividade e concentração das enzimas envolvidas no ciclo de Krebs
4- maior capacidade de oxidação de gorduras
5- maiores concentrações de glicogênio muscular
6- aumento da densidade capilar (mais capilares por fibras musculares)

VO2 MAX COMO ÍNDICE METABÓLICO

Durante exercício físico, a quantidade de oxigênio, requerida no metabolismo, depende de qual tipo de substrato energético está sendo metabolizado. Se forem usados carboidratos unicamente, queimam-se 5,05Kcal (quilocalorias) para cada litro de oxigênio consumido, e quando a utilização é mista (gordura e carboidrato) a equivalência energética está em torno de 4,83Kcal, para cada litro de O2 consumido. Para fins práticos, usa-se a seguinte equivalência - 1l de O2 consumido = 5Kcal liberada (ou gasta). Uma outra equivalência básica é o fato de que 1MET eqüivale a 3,5ml (Kg/min)-1. A importância de fornecer o custo metabólico (energético) de uma atividade física em METs deve-se ao fato de facilitar a quantificação das unidades bioenergéticas. Assim, quando se diz que uma atividade física exige um custo energético de 4METs, este valor quer dizer que este custo é 4 vezes superior ao metabolismo basal, ou seja, 4 vezes o custo energético nas condições de repouso. Deste modo, facilita-se a precisão de exercícios físicos e dietas para atletas e obesos. Conhecendo o gasto energético de uma atividade física, pode-se prudentemente planejar a dieta para manter um adequado balanço energético, inclusive calcular o peso de gordura corporal que seria perdido durante o exercício físico (um gasto energético de 7730Kcal eqüivale a 1Kg de gordura metabolizada). Tabelas fornecem o custo energético em METs para exercícios físicos diversos. Mas, o mais importante é saber manusear e converter unidades de VO2 max em unidades metabólicas. Exemplo 1: um indivíduo de 80Kg fez teste ergométrico e mediu-se o VO2 max de 10METs (35ml (Kg.min)-1), pois, sabe-se que 1MET = 3,5ml (Kg/min)-1. Como este indivíduo tem 80Kg, durante exercício máximo, ele consome no máximo 2,8 litros O2/min (35ml x 80Kg = 2800ml = 2,8 litros). Logo pode-se concluir que este indivíduo suporta exercícios de no máximo 14Kcal/min (1l de O2 consome 5Kcal/min e 2,8l de O2 consome 14Kcal/min). Em resumo, este indivíduo tem um VO2 max de 35ml O2/Kg min, 10MTs ou 14Kcal/min. Exemplo 2: indivíduo de 85Kg faz caminhada de 5Km/h de duração de uma hora/dia. Qual o custo o custo energético desta atividade física diariamente?

- 5METs eqüivale a 17,5ml (kg.min)-1 . (5 x 3,5)
- Indivíduo de 85 Kg - logo: 85 x 17,5 = 1490ml/min = 1,49l/min
- O custo energético é de 7,4Kcal/min (5 x 1,49 = 7,4Kcal/min)
- O custo energético em 60min é igual a 444Kcal (7,4 x 60)

O fato de saber o custo energético de uma atividade física facilita adequar a capacidade física do indivíduo com a mesma. Por exemplo, a maioria dos cardíacos possui o VO2 max menor que 22ml O2/Kg min (6METs). Sabe-se que atividades ocupacionais contínuas e prolongadas só são suportadas em torno de 1/3 de sua capacidade máxima aeróbica e, no caso dos cardíacos, atividades em torno de 7ml O2/Kg min. são suportáveis numa jornada de trabalho físico contínuo. Suponha-se que uma determinada atividade física consuma uma média de 5Kcal por minuto. Logo, somente indivíduos com capacidade aeróbica máxima (VO2 max) de 15Kcal/min. suportariam tal esforço físico em jornada de 8 horas. Estudos epidemiológicos norte-americanos apresentam para os adultos sedentários valores de VO2 max entre 9 - 11METs (33 - 38ml (Kg min)-1). Os mais elevados valores encontram-se entre 20 - 21METs, em atletas. Em resumo, pode-se deduzir que o VO2 max é de grande importância nas áreas de Cardiologia, Medicina do Trabalho, Esporte e Nutrição. Basta obter o VO2 max de um indivíduo, para converter este valor encontrado em três diferentes unidades. Como exemplo, caminhar a 5Km/h tem um custo energético de 4 - 5METs, 5 - 6Kcal/min ou 14 - 18ml (Kg min)-1, num indivíduo de aproximadamente 70Kg. Mas este valor varia num indivíduo de 85Kg. Logo, com as informações do VO2 e custo energético das atividades físicas recreacionais, ocupacionais e esportivas, pode-se adequar o homem, permitindo-lhe corretamente executar tarefas dentro da sua tolerância de esforço.

IDADE, SEXO, FATORES GENÉTICOS E VO2 MAX

Acredita-se que se avaliar o VO2 max, numa população homogênea, ou seja, maratonistas - sexo masculino - faixa etária de 20-30 anos, cidade do Rio de Janeiro, mesmo método de avaliação, etc., a variabilidade dos resultados dependerá de fatores genéticos predeterminados. A capacidade funcional máxima de cada indivíduo depende de seu potencial genético, do sexo e faixa etária que se encontra. Podem haver diferenças de 40% no VO2 max em gêmeos monozigóticos quando um treina e outro não. Numa população homogênea entre homens e mulheres, por exemplo, tenistas de alto nível, masculino ou feminino, faixa etária de 20-25 anos etc., as mulheres apresentam menores valores absolutos de VO2 max. Mas as mulheres respondem aos treinamentos físicos da mesma forma e magnitude dos homens. Com relação à idade H. DeVries salienta que as mulheres e idosos respondem ao treinamento físico do mesmo modo que os jovens, considerando os fatores de correção e o VO2 max inicial do início do programa. A potência aeróbica máxima (VO2 max) das mulheres é menor que a dos homens cerca de 15 a 25%.

GINÁSTICA

1- Ginástica - do gr. gymnádzein, 'treinar, fazer ginástica', em sentido próprio, 'exercitar-se nu', de gymnós, 'nu', já que os gregos faziam nus os exercícios.
2- Conceituação - Ginástica é o conjunto de exercícios corporais sistematizados e aplicados com fins competitivos, educativos, formativos, artísticos ou terapêuticos. Como modalidade esportiva, nela se conjugam a força, a agilidade e a elasticidade.
3- História - A ginástica se apresenta com características distintas, nas sucessivas épocas históricas em que se desenvolveu.
3.1- Origens - O homem começou a praticar os primeiros exercícios físicos obrigados pelas lutas de sobrevivência. À medida em que se consolidavam as comunidades, as necessidades de conquista e defesa deram origem à criação dos exércitos, cada povo tentando aprimorar-se nos exercícios físicos, fundamentais ao apuro dos guerreiros.
3.2- Antigüidade - A cultura grega foi a primeira a constatar que os exercícios físicos tinham outras aplicações além da preparação dos soldados. Os esportes cujo conjunto de modalidades os gregos definiam por ginástica ocuparam lugar proeminente em sua civilização.
3.3- Idade Media - Os espetáculos sangrentos das arenas e circos romanos desprestigiaram de tal maneira a prática do esporte como competição, que, mesmo depois da queda do império, os jovens continuaram a não demonstrar qualquer interesse pelos exercícios físicos. Os exercícios físicos voltaram a ser praticados quase que exclusivamente nos exércitos, para a preparação dos soldados.
3.4- Renascimento - O interesse pelas civilizações antigas, durante o Renascimento, levou a redescoberta dos exercícios físicos, que tiveram tão importante papel na mais evoluída até então, de todas as culturas, a grega.
3.4.1- As escolas do Renascimento fizeram da Educação Física uma parte importante do sistema educacional então vigorante e incluíram em seus programas de atividades os exercícios de equitação, corridas pedestres, salto, esgrima, diversos jogos com bolo e outras modalidades esportivas, praticadas todos os dias pelos alunos, ao ar livre e sem limitação do tempo.
3.5- Idade Contemporânea - A ginástica, no entanto, como modalidade esportiva no aproveitamento dos exercícios físicos só começa aparecer na Europa em meados do séc. XVIII. Jean-Jacques Rousseau (1712-1778) tem seu nome ligado ao reaparecimento da cultura física como fator de educação.
3.5.1- Despertou na Europa, nessa época, o interesse pela ginástica, em torno da qual se criaram quatro escolas principais: a inglesa, a alemã, a sueca e a francesa.
3.5.2- Escola inglesa - Os ingleses, quando começaram a participar da ginástica, não se propunham aprimorar o novo esporte, fazendo-o apenas como base para outras modalidades atléticas e jogos.
3.5.3- Escola alemã - Entre os humanistas responsáveis pela evolução e difusão da ginástica em todo o mundo, Guts Muths (1759-1839) escreveu uma das obras mais importantes sobre o assunto. Como modalidade esportiva, todavia, à ginastica se tornou uma realidade, na Alemanha, com Johann Bernhard Basedow (1723-1790), que levou os exercícios físicos a se constituírem em parte essencial de um plano educativo harmônico e integral, ao fundar, em 1774, o instituto Philanthropinum, em Dessau, verdadeiro laboratório pedagógico.
3.5.4- Basedow foi o primeiro a fazer dos exercícios físicos parte definida do programa educativo das escolas primarias, distinguido-os dos das escolas especiais,
como as de cavalaria e academias.
3.5.5- Mais tarde, as idéias pedagógicas de Guts Muths foram de certo modo suplantadas, na Alemanha, pelo conteúdo patriótico-social da obra de Friedrich Ludwig Jahn (1778-1852). Com Janh, nasceu a Turnkunst, denominação que servia para abolir o termo Gymnastik, a fim de acentuar o caráter nacional de seu sistema. A Turnkunst, com o passar dos anos, acabou-se por transformar-se na ginástica internacional ou olímpica.
3.5.6- Escola sueca - Um holandês, Franz Nachtegall (1777-1847), filho de um alfaiate alemão, foi quem fez chegar a Escandinávia as idéias de Guts Muths. Em
1799, como professor do Philanthropinum de Copenhague, fundou o primeiro instituto privado de ginástica na Europa. Autor de um livro, Ginástica para jovens, teve influência fundamental na criação da cadeira de ginástica nas escolas primarias, em 1801, sendo também o principal responsável pela criação, em 1804, do Instituto Militar de Ginástica, primeiro estabelecimento especial desse tipo nos
tempos modernos.
3.5.7- Escola Francesa - As idéias de Guts Muths e Jahn sobre ginástica foram aproveitadas por Francisco Amorós y Ondeano, coronel do exército espanhol, exilado em Paris por questões políticas. Diretor do Ginásio Normal Militar desde sua criação em 1818, pôs em prática seu próprio método de ginástica, a amorosiana, conjunto de exercícios tomados aos dois mestres alemães, com modificações, especialmente na parte dos aparelhos.
3.5.8- A ginástica de Amorós conheceu, na época, sucesso rápido, embora seu caráter militar e suas exigências rigorosas merecessem severas críticas. Dominou, não obstante, e totalmente, o panorama militar e civil na França, por intermédio da obra de seu criador e seguidores.
3.5.9- Introdução da Ginástica no Brasil - A ginástica apareceu no Brasil no começo do séc. XIX, introduzida por imigrantes europeus, feitos mestres de dança de moças de famílias ricas. Essas aulas de dança foram o primeiro passo para a prática de ginástica rítmica. Os homens, na mesma época, só faziam ginástica no exército, com exercícios baseados nos princípios da ginástica sueca.